Mikrochirurgie

In der Therapie von primären Hirntumoren sollte erst bei fortschreitendem Tumorwachstum eine chirurgische Entfernung in Erwägung gezogen werden. Vestibularisschwannome z.B. werden so zunehmend frühzeitig hörerhaltend operiert, weil in frühen Stadien die Chance der Erhaltung des Hörvermögens auf der betroffenen Seite höher ist. Große, den Hirnstamm komprimierende Tumoren mit oder ohne Liquorzirkulationsstörung können allerdings eine neurochirurgische Notfallsituation darstellen. Auch rasch wachsende Tumoren oder solche, die bereits zu Funktionsschädigungen eines Nerven geführt haben, erfordern schnelles Handeln. Dabei sind Aufrechterhaltung der Lebensqualität sowie Erhaltung der nervalen Funktionen das Wichtigste.

Zu den etablierten Standardverfahren zählen die mikrochirurgische Resektion, die Strahlentherapie und inzwischen auch die Chemotherapie. Einige Chemotherapieprotokolle nehmen eine noch nicht endgültig definierte Stellung ein und scheinen nur für Untergruppen von Patienten von einem tatsächlichen Vorteil zu sein..

Die mikrochirurgische Resektion wird bei Hirntumoren durchgeführt, welche ohne schwere Schädigung der umgebenden Hirnstrukturen erreicht und entfernt werden können. Liegt der Tumor in einer sehr funktionsreichen (eloquenten) Region, kann unter Umständen eine Operation auch einmal nicht sinnvoll sein.
Jede Intervention muss ein klar definiertes Ziel haben. Die wichtigsten Ziele der neurochirurgischen Resektion eines primären Hirntumors sind folgende:

  1. Versuch einer kurativen Therapie (=Heilung durch Entfernung; nur bei niedriggradigen Tumoren möglich).
  2. Beseitigung druckbedingter neurologischer Defizite (z.B. Lähmungen)
  3. Maximal mögliche Verringerung von Tumormasse zur Verbesserung der Ausgangssituation für weitere Behandlungen und zur Verminderung von späteren Nebenwirkungen (z. B. Hirnödem).
  4. Entfernung eines Rezidivtumors, wenn alle anderen Behandlungen nicht mehr wirken oder ausgeschöpft sind

An dieser Stelle soll betont werden, dass es nicht zielführend für eine Behandlung sein kann, zu operieren was man sieht – weil es nun mal da ist.

Dem Neurochirurgen stehen für die Tumorentfernung mehrere spezialisierte Werkzeuge zur Verfügung, z. B. solche zur minimal-invasiven Resektion von Tumorgewebe, zur Anfertigung von Bildern während der Operation (intraoperatives MRT, CT, Intraoperative Ultraschallverfahren zur Echtzeitdarstellung, zur Navigation (s. übernächsten Absatz), zur Anfärbung von Tumorzellen (z.B. mit Aminolävulinsäure = ALA) und zum Monitoring von wichtigen physiologischen Hirnfunktionen im wachen Zustand und unter Narkose.

Zusätzlich erlaubt die chirurgische Tumorresektion die Gewinnung von ausreichenden Mengen einzufrierenden Tumorgewebes für molekularbiologische Untersuchungen, für Zellkulturen zur Testung der biologischen Eigenschaften des Tumors und eventuell für immunologische tumorzellbasierende Verfahren, z. B. Tumor“impfung“. Eine weitere technische Entwicklung ist die so genannte dreidimensionale (3D)-Neuronavigation. Jedes Neuronavigationsgerät stellt ein computerisiertes rahmenloses dreidimensional arbeitendes System dar, welches die Lage chirurgischer Instrumente relativ zum Patienten und zu funktionell wichtigen Geweben während der OP darstellen kann. Als bildgebende Verfahren währen einer Operation stehen die intraoperative Kernspintomografie oder Ultraschallverfahren zur Verfügung (Echtzeitdarstellung).

Im Zusammenhang mit der Neurofibromatose Typ 2 soll natürlich zunächst vor Allem auf die mikrochirurgische Entfernung von Vestibularisschwannomen eingegangen werden. Vestibularisschwannome werden zunehmend frühzeitig operiert, weil in frühen Stadien die Chance der Erhaltung des Hörvermögens auf der betroffenen Seite höher ist.

Die Abbildung zeigt den Blick in den linken Kleinhirnbrückenwinkel nach Entfernung eines Vestibularisschwannoms. Rechts unter einem Spatel liegt das Kleinhirn. Die Stimulationspinzette liegt am Gesichtsnerv (N. facialis). Darüber sieht man auf den IV. und V. Hirnnerven und das Kleinhirnzelt, darunter auf den Hörnerven und die Gruppe der Schlucknerven. Links begrenzt das knöcherne Felsenbein mit dem inneren Gehörgang den Kleinhirnbrückenwinkel.

 

 

 

 

Operationstechnik

Die mikrochirurgische Operation eines Vestibularisschwannomes kann über unterschiedliche Zugangswege erfolgen - entweder über einen subtemporalen, translabyrinthären, oder suboccipitalen (bzw. retrosigmoidal) Zugangsweg. Darüber hinaus sind eine Reihe von kombinierten Zugänge beschrieben worden. Die Wahl des operativen Zugangsweges hängt in erster Linie von der Tumorgröße ab. Dazu werden die Tumoren in verschieden Stadien eingeteilt, was sich auch als hilfreich für die Prognose des Krankheitsverlaufes oder zur Bewertung der OP Ergebnisse erwiesen (Qualitätskontrolle) hat.

  • Intrameatale Vestibularisschwannome (T1 Tumoren) sind auf den inneren Gehörgang beschränkt. Sie werden durch cochleo-vestibuläre Ausfälle und selten durch eine zusätzliche Fazialisparese gekennzeichnet. Intrameatale Vestibularisschwannome werden meist auf dem subtemporalen Weg durch die mittlere Schädelgrube entfernt. Dieser Zugangsweg wird von HNO-Chirurgen bevorzugt. Die Operation wird am liegenden Patienten durchgeführt. Der Kopf ist dabei weit nach hinten/unten gestreckt. Oberhalb des Ohres wird die Kopfhaut eingeschnitten, ein Knochenstück aus dem Schläfenbein ausgefräst, so dass der obere Gleichgewichts-Bogengang sowie der innere Gehörgang offen sind. Es besteht damit eine gute Übersicht über die Gesichts- und Hörnerven. Der Gleichgewichtsnerv wird bei diesem Eingriff durchtrennt. Bevorzugt wird, wenn Tumorgröße und -lokalisation es zulassen, der subtemporale Zugang, da selbst bei Ertaubung der Nervenstrang noch für das Einsetzen eines so genannten Cochlear Implants zur Verfügung steht.
  • Intracranielle Vestibularisschwannome (T2 Tumoren) mit max. Durchmesser bis zu 2,5 cm: Diese Tumoren rufen trotz ihrer Ausdehnung in den Kleinhirnbrückenwinkel nur otologische (HNO) Symptome hervor, die sich kaum von denen der intrameatalen unterscheiden. Der Zugang der Wahl ist transmastoidal oder translabyrinthär.
  • Der translabyrinthäre Zugangsweg empfiehlt sich erst bei bereits erloschenem Gehör, das Labyrinth zerstört wird. Dennoch bietet dieser Zugang eine bessere Übersicht bietet da keine Hirnstrukturen komprimiert werden müssen. Der Warzenfortsatz wird aufgebohrt, der innere Gehörgang aufgesucht und das Neurinom ausgeschält.

Intracranielle Vestibularisschwannome mit Ausdehnung in den Kleinhirnbrückenwinkel hinein bis hin zum Hirnstamm (T3 Tumoren). Sie rufen immer Nachbarschaftssymptome v. A. vom n.trigeminus hervor (fehlender Cornealreflex, Hypästhesie der betroffenen Gesichtsseite). Diese Tumoren werden dem mit der Mikrochirurgie vertrauten Neurochirurgen überlassen, der sie auf dem suboccipitalen oder dem retrosigmoidalen Weg angehen wird.

Intracranielle Vestibularisschwannome (T4 Tumoren), die den Hirnstamm bereits verdrängen und daher eine neurochirurgische Notfallsituation darstellen können.

Der suboccipitale (retrosigmoidale) Zugang ist der typische für Neurochirurgen und wird bei mittlerem und großem Akustikusneurinom bevorzugt gewählt. Bei Tumoren, die weit in die hintere Schädelgrube gewachsen sind und Kleinhirn und/oder Stammhirn bedrängen, ist er zwingend. Auch hier sind die Erhaltung eines Hörvermögens möglich und eine Fazialisparese vermeidbar.

Dafür wird am Hinterkopf, hinter dem Ohr, die Haut aufgeschnitten (s. Abb.). Es wird ein Knochendeckel aus der sog. Hinterhauptsschuppe entfernt und die harte Hirnhaut geschlitzt. Bei seitlicher Lagerung des Patienten sinkt das Kleinhirn so weit zurück, dass der Gehörgang freiliegt. Die Operation erfolgt allerdings typischerweise in einer (halb-)sitzenden Position (diese Art der Lagerung bringt gerade bei größeren Tumoren bessere Behandlungsergebnisse), die eine besonders gute Sicht der empfindlichen Nervenstrukturen ermöglicht. Außerdem besteht ein Vorteil darin, dass sowohl Blut als auch Wasser nach unten laufen und der Operateur so stets beide Hände frei hat, um den Tumor vom Nerven abzuzupfen. Bei senkrechter Lage des Patienten muss das Kleinhirn vorsichtig beiseite geschoben werden, um das Akustikusneurinom in der hinteren Schädelgrube freizulegen, zu identifizieren. Blutgefäße, die Teile des Gehirns versorgen, können in Tumornähe liegen und können erhalten werden.

Der Tumor wird zuerst von innen her verkleinert, zumal es sich in aller Regel um größere Tumore handelt. Der in der Schädelgrube gelegene Tumoranteil wird zuerst entfernt. Danach wird ggf. der innere Gehörgang aufgefräst und der dort lokalisierte Anteil ebenfalls entfernt.

Mit speziellen Mikroinstrumenten, Ultraschallzertrümmerern, elektrischer Verödung und Verdampfung, Laser oder Saugkanülen können die Tumore entfernt werden. Gefäßfehlbildungen werden mit Titanclips verschlossen oder mit verschiedenen Materialien ummantelt. Außerdem kann man durch die sogenannte „Stereotaxie“ mit Hilfe von Computerplanung und kleinen Instrumenten Tumorgewebe entnehmen (=Biopsie), welches dann für diagnostische Zwecke verwendet werden kann. Normales Hirngewebe wird bei der Stereotaxie durch den geringen Durchmesser der Führungskanülen und der stereotaktischen Instrumente kaum beeinträchtigt. Außerdem kann man mit der gleichen Methode Strahlenquellen in den Tumor einsetzen oder den Tumor von außen her sehr gezielt bestrahlen (stereotaktische Radiotherapie, Radiochirurgie). Die „Neuroendoskopie“ hilft bei Operationen zur Tumorentfernung oder zur Biopsie in natürlichen Hohlräumen (z.B. Hirnkammern). Eine weitere technische Entwicklung der letzten Dekade ist die sogenannte dreidimensionale (3D)-Neuronavigation. Jedes Neuronavigationsgerät stellt ein computerisiertes, rahmenloses System dar, welches die Lage chirurgischer Instrumente relativ zum Patienten und zu funktionell wichtigen Geweben während der OP dreidimensional auf den vor oder während der Operation gewonnenen Bilddaten darstellen kann. Diese Bilddaten können neuerdings auch Faserdarstellungen der Nervenbahnen (Diffusion Tensor Imaging, DTI) oder funktionelle Daten (z.B. Lage der Bewegungs-, Seh- und Sprachzentren ) enthalten.„Brain Mapping“ ist der Oberbegriff für das Monitoring wichtiger Funktionen zur Differenzierung zwischen Tumor und funktionierendem normalen Hirngewebe. Zum Brain Mapping gehören im Wesentlichen die elektrophysiologischen Verfahren (z.B. somatosensorische evozierte Potentiale = SSEP), das intraoperative Elektroenzephalogramm (EEG), das Sprachmapping bei Operationen am wachen Patienten und das funktionelle intraoperative MRT. Testphase. Die orthogonale Darstellung der digitalen Bilddaten ermöglicht zudem heute auch eine Operationsplanung durch Visualisierung der anatomischen Bezugspunkte, die den Einsatz von Navigationssystemen gestattet.

Intraoperatives Monitoring

Gerade das elektrophysiologische Monitoring (IOM) der Funktionen der Hirnnerven (siehe Abb. 3) können die exakte Operationsplanung und den Eingriff selbst unterstützen und so das Operationsrisiko minimieren. Das IOM gewinnt so aufgrund der Möglichkeit einer permanenten Überwachung und damit der Verbesserung der Ergebnisqualität einer Operation an Bedeutung.

Einen Weg zur Verbesserung der Tumorkontrolle erhofft man sich derzeit auch von experimentell entwickelten und auf molekularen und zellbiologischen Besonderheiten der Gliomzellen basierenden Verfahren. Alle diese Methoden (z. B. Gentherapie, Immuntherapie, rezeptorgesteuerte Toxintherapie, Signaltransduktionsblockade, Hemmung der Gefäßneubildung etc.) befinden sich noch in einer relativ frühen Testphase.

Die Chance für einen Funktionserhalt des Gehörs ist grundsätzlich am Größten, solange vor der Operation noch ein gutes Gehör vorhanden ist. Letztendlich aber wird der Erfolg eines chirurgischen Eingriffs genauso von anderen Faktoren bestimmt, z.B. Gefäßversorgung, Grad intraoperativer Manipulation oder der Geschicklichkeit/Erfahrung der Chirurgen. Da es bei der Operation nicht immer gelingt, alle in der Nachbarschaft liegenden Hirnnerven zu erhalten, stellt sich dabei die Frage nach dem notwendigen Opfer nervaler Strukturen, um klinischen Erfolg zu garantieren und dem Auftreten von Rezidiven vorzubeugen.

Bei einer teilweise Tumorentfernung kann es zwar zu weiter fortschreitendem Hörverlust kommen, doch in der Regel eröffnet diese Art der Therapie ein Zeitfenster, während dessen der Patient Lippenlesen oder Gebärdensprache lernen kann. Eine teilweise Tumorentfernung hat allerdings eine hohe Rezidivrate zur Folge.

Neuronavigation

Für die Planung komplexerer Operationen gibt es neue Technologien, deren Nutzen oft im Detail liegt. Gerade diese Details können für den Patienten Gewinn oder Verlust von Lebensqualität bedeuten – es lohnt sich daher, alle Informationsquellen vorab zu nutzen.

Über die klassischen Informationsquellen hinaus – die Erfragung einer genauen Krankengeschichte und die exakte körperliche Untersuchung – tragen neue MRT-(Kernspin-) Untersuchungen durch spezielle Darstellungen der Stoffwechselaktivität eines Tumors und der Durchblutung dazu bei, schon vorab Aussagen zur Art einer Raumforderung im Bereich des Zentralnervensystems zu treffen. Über die anatomische MRT-Bildgebung kann das funktionelle MRT (fMRT) helfen, funktionstragende Hirnareale, wie z.B. Bewegungs- und Sprachzentrum darzustellen. Man erfährt dadurch, inwieweit diese Areale durch Tumore oder andere Läsionen komprimiert, verschoben oder infiltriert werden. Das betrifft sowohl die Hirnrinde als auch die Faserbahnsysteme, die für die Vernetzung verschiedener Hirnanteile von Bedeutung sind. Für den Neurochirurgen ist es wichtig im Rahmen der Planung einer Operation möglichst viele dieser Detailinformationen zu bündeln und in die Beratung des Patienten über eine mögliche Operation einfließen zu lassen. Nur so kann man dem Patienten mit einiger Sicherheit sagen, welche Risiken bestehen und mit welcher Wahrscheinlichkeit Nebenwirkungen auftreten können. Das Gespräch unmittelbar vor der Operation gewinnt dadurch an Inhalt – Ängste lassen sich ab- und gegenseitiges Vertrauen lässt sich aufbauen.

Alle durch die neuen bildgebenden oder auch elektrophysiologischen Verfahren gewonnenen Informationen lassen sich durch moderne computerunterstützte Operationsverfahren (Stichwort: Neuronavigation) in den Operationsablauf integrieren. Man kann während der Navigation Strukturen definieren, die in jedem Fall während der Operation geschont werden müssen, um zusätzliche neurologische Defizite bei den Patienten zu vermeiden. Die konsequente intraoperative, neurophysiologische Überwachung durch Ableitung sensorisch und motorisch evozierter Potentiale erhöht die Sicherheit der mikrochirurgischen Resektion des Tumors. Eine direkte Stimulation der Hirnrinde und der im Marklager befindlichen Faserbahnensysteme hilft Regionen mit motorischer Funktion zu identifizieren und zu schonen. Darüber hinaus kann man aber mit Erfahrung in diesen Stimulationstechniken das Ausmaß der operativen Resektion der Tumore verbessern und sehr nah an eloquenten Hirnarealen Tumore entfernen. Tumore im - oder in der Nähe des - Sprachzentrums können durch eine Überwachung der Sprachfunktion während der Operation bei wachen Patienten ebenfalls mit hoher Sicherheit entfernt werden. Zusätzliche Tests dienen der Verhinderung neuropsychologischer Störungen, die nach der Entfernung von Tumoren insbesondere in der dominanten Hirnhälfte (Hemisphäre) auftreten können.

Schließlich muss schon vor der Operation die unmittelbar anschließende Weiterversorgung des Patienten (z.B. auf einer Intensivstation) geplant werden. Nur so kann der Operationserfolg auch gesichert werden. Es muss die Voraussetzung geschaffen werden, postoperative Komplikationen rasch und sicher erkennen zu können. Anders als andere Organsysteme kann das Zentralnervensystem eine Störung (z.B. mangelnde Durchblutung, geringe Sauerstoffversorgung, Druck) nur kurzzeitig tolerieren. Eine frühe Erkennung von Komplikationen ermöglicht es aber, dauerhafte Schäden am Nervensystem in fast allen Fällen zu vermeiden.

Diffusion Tensor Imaging (DTI) basiert auf lokalen Informationen über die Struktur der weißen Substanz des Gehirns, welche durch Magnetresonsanztomographie (MRT) gewonnen werden kann. Diese Daten kann man auch während einer Operation über die Navigation in das Okular eines OP-Mikroskops einspielen.

 

Prof. Dr. med. Steffen Rosahl
Neurochirurgische Klinik
HELIOS Klinikum Erfurt
Nordhäuser Str. 74
D-99089 ERFURT
Phone:+49 361/781-2261
Fax: +49 361/781-2262

 

Monitoring

Überblick

Navigationsgeräte und Monitoring (IOM) der Hirnnervenfunktionen (siehe Abb. 3) unterstützen die exakte Operationsplanung und den Eingriff selbst und minimieren so das Operationsrisiko. Das IOM gewinnt vor allem aufgrund der Möglichkeit einer permanenten Überwachung der Funktionen der Nerven und damit der Verbesserung der Ergebnisqualität einer Operation an Bedeutung.

Das intraoperative Neuromonitoring bedient sich elektrophysiologischer Methoden (EEG/Elektroenzephalographie, Evozierte Potenziale, Elektromyogramm). Während der Operation wird fortlaufend die elektrische Aktivität der potentiell gefährdeten Hirn- und Nervenstrukturen über Elektroden abgeleitet und aufgezeichnet. Dazu nutzt man bei sensorischen Bahnen (z.B. Hörbahn) die Eigenschaften des Bahnsystems selbst, welches über eine Umwandlung akustischer Signale in elektrische Signale (in den Rezeptorzellen des Innenohres) ein wechselndes elektrisches Feld um sich herum erzeugt. Die Änderungen dieses sehr schwachen Feldes kann man mit geeigneten Verstärkern aufzeichnen und grafisch sichtbar machen.

Andere Nerven steuern Bewegungsfunktionen (Motorik): z.B. die Augenmuskeln (Hirnnerven II, IV und VI), den Kaumuskel (Hirnnerv V), die Gesichtsmuskulatur (Hirnnerv VII). Die mechanische Berührung dieser Nerven löst Aktionspotenziale aus. Dadurch werden Muskelfasern in den dem Nerven zugeordneten Muskeln bewegt. Bevor man eine Bewegung mit dem bloßen Auge sehen kann, kann man sie durch Aufzeichnung von elektrischen Muskelentladungen (EMG) auf einem Monitor sichtbar, bzw. auch hörbar machen.

Jede Irritation (zum Beispiel durch Spülflüssigkeit) des beim Monitoring überwachten Nerven äußert sich dann durch ein lautes Geräusch, wodurch der Operateur sofort gewarnt wird. Dadurch kann der Operateur den anatomischen Verlauf von Nerven identifizieren, die er zu diesem Zeitpunkt u.U. noch gar nicht sehen kann, weil sie durch einen Tumor bedeckt sind. Alternativ kann ein motorischer Nerv auch direkt durch einen winzigen Stromstoß stimuliert werden.

Dauert die Aktivität des Nerven nach der Irritation an („pathologische Spontanaktivität“), dann kann der Operateur das operative Vorgehen modifizieren. Bestimmte Formen der pathologischen Spontanaktivität sind mit einer funktionellen Verschlechterung des Nerven verbunden, andere wieder nicht.

Überwachen des Hörnerven

Der Einsatz des Neuromonitoring ist bei Operationen dann sinnvoll, wenn aufgrund der anatomischen Komplexität des Operationsgebietes oder irregulärer anatomischer Verhältnisse die Verletzung eines bestimmten Nerven möglich erscheint.

(F)AEP sind Frühe Akustisch Evozierte Potenziale (Synonym: BERA), eine elektrophysiologische Untersuchung, mit der man Schädigungsort und Schädigungsausmaß einer Hörminderung feststellen kann. Dabei wird das Ohr über einen kleinen Ohrlautsprecher mit Klickgeräuschen beschallt und so die Cochlea gereizt. Diese überträgt den Schallreiz in elektrische Nervenimpulse, die über den Cochlearis-Nerven an den Hirnstamm und dort über eine Verschaltung in den Hirnnervenkernen zur so genannten Hörrinde an die Gehirnoberfläche weitergeleitet werden. An jeder Station (Cochlea, Hörnerv, Hirnstamm) entstehen charakteristische elektrische Potenziale, die man über Nadel- oder Oberflächenelektroden hinter der Ohrmuschel oder auch im äußeren Gehörgang ableiten kann. FAEP werden wie beispielsweise EMG auch auf einem Bildschirm sichtbar gemacht. Auf Grund der Höhe der einzelnen Potenziale und ihrem Abstand voneinander kann man Aussagen über Art, Lokalisation und Ausmaß der Hörbahn-Schädigung machen.

Die linke Abbildung zeigt FAEP gemessen mit einer konventionellen Elektrode in der Kopfhaut (oben) und gemessen mit einer Elektrode direkt am Hirnstamm (unten) Je näher die Elektrode an den Generatoren der Potenziale liegt, desto größer sind die gemessenen Potenziale. Mit einer Elektrode am Hirnstamm erhält der Operateur bereits nach einer Sekunde eine gute Rückmeldung über den Zustand der unteren Hörbahn, mit Elektroden in der Haut dauert das etwa eine Minute

Mit dieser Methode werden die in der Cochlea, dem VIII. Hirnnerven und dem Hirnstamm auf akustische Reize hin entstehenden Antwortpotenziale gemessen. Nach Applikation eines Clicks erfolgt die Ableitung der Antwortpotenziale mit Hautelektroden: einer Vertexelektorde (Scheitel) und einer Referenzelektrode unter dem Ohr. Die innerhalb der ersten 10 msec nach Reizbeginn erfolgenden Antwortpotenziale werden während der Ableitungszeit summiert und auf einem Computerbildschirm oder Oszillographen sichtbar gemacht. Bei gesunden Kontrollpersonen erhält man eine typische Kurve mit 5 Gipfeln (Peaks), die der Reihenfolge nach in etwa der Cochlea, dem N.vestibulocochlearis sowie der Hörbahn des Hirnstammes zugeordnet werden können (I + II N. cochlearis, III Nucleus cochlearis; IV + V weitere pontine Hörbahn). Der 5. Peak ist der Größte und oft auch diagnostisch Wertvollste. Bei Tumoren im Bereich des inneren Gehörganges kommt es zu Verlängerungen der Latenzzeiten, zu Seitendifferenzen, Änderung der III-V-Zeit, sowie einem Abflachen oder Verschwinden des 5. oder auch der vorgelagerten Peaks. Die Resultate werden auch durch die verwendeten Narkotika nicht beeinflusst.

Einsatz findet die BERA in der Diagnostik vieler entzündlicher, vaskulärer, traumatischer und neoplastischer Hirnstammläsionen, bei der Überwachung von Eingriffen in die hintere Schädelgrube, und bei der objektiven Audiometrie. Diese Untersuchung sollte daher wie erwähnt auch während einer Vestibularisschwannom-OP durchgeführt werden.

Überwachung des Gesichtsnervs

Bei Operationen von Akustikusneurinomen und anderen Tumoren im Kleinhirnbrückenwinkel ist neben dem Hörnerven die Funktion des N.fazialis (Gesichtsnerv), der u.a. die mimische Gesichtsmuskulatur innerviert, von herausragender Bedeutung. Die Erhaltung des natürlichen symmetrischen Gesichtsausdrucks und der kräftige Lidschluss zum Schutz des Auges stellen unverzichtbare neurologische Funktionen dar.

Die Abbildung links zeigt der linken Gesichtsnerv (N. facialis) und seine funktionelle Anatomie (Grafik mit freundlicher Genehmigung von Dr. André Leblanc)

Die Fazialisnerv-Funktion kann man bei einem Patienten in Vollnarkose während einer Operation natürlich nicht auf Grund seiner Mimik überprüfen. Man behilft sich deswegen mit einem kontinuierlich abgeleiteten so genannten Elektromyogramm (EMG) aus der mimischen Gesichtsmuskulatur. Mit elektrischen Ableitungen aus dem Stirn-, Nasen- und Mundmuskel werden Muskelpotenziale abgeleitet und kontinuierlich aufgezeichnet. Bei größeren Raumforderungen kann der zu Beginn der Operation noch durch den Tumor verdeckte N.facialis durch Elektrostimulationen direkt identifiziert werden.

Dabei wurden auch spezifische EMG-Potenziale gefunden, die auf eine drohende Schädigung des N.fazialis hinweisen und somit eine frühzeitige prognostische Aussage über die Funktion bereits während der Operation erlauben. Die EMG-Muster können on-line einer detaillierten computergestützten Analyse unterzogen werden.

Die Abbildung zeigt Elektroden um das linke Auge (im M. orbicularis oculi) zum Monitoring des N. fazialis. Bei unübersichtlichen Verhältnissen, wenn der Fazialisnerv beispielsweise durch ein großes Vestibularisschwannom abgeplattet und aufgefasert wurde, kann man auch durch eine direkte elektrische Stimulation mit einer Reizpinzette den Fazialisnerven identifizieren.

Diese Maßnahmen senken das Risiko einer Lähmung des Nerven durch die Operation (postoperative Fazialisparese).

Bei Operationen von Tumoren im Bereich der sensorischen Nerven, des Hirnstamms oder der Hirnrinde droht eine postoperative Gefühlsstörung, bei Tiefensensibilitätsstörungen manchmal verbunden mit einer erheblichen Gangunsicherheit, Schwindel und Taumel. Dies ist oft vermeidbar, wenn die zugehörigen anatomischen Strukturen genau identifiziert werden können.

Somatosensorisch evozierte Potenziale ermöglichen eine Beurteilung sensorischer Nerven, die für Tastsinn, Lagesinn und Schmerzempfinden verantwortlich sind. Dabei werden beim Patienten mehrere Elektroden angebracht. An einer Reiz oder Stimulationselektrode werden wiederholt elektrische Reize gesendet. Verschiedene Elektroden sind am Weg des betreffenden Nervs bzw. der zugeordneten Bahnsysteme in Rückenmark und Gehirn angebracht und messen so die Laufzeit und Größe des bioelektrischen Signals (Etagendiagnostik). Trotz der niedrigen Reizstärke und damit Ungefährlichkeit der Stromstöße ist diese Methode nicht unter Umständen nicht für alle für Träger medizinischer Implantate geeignet.

Neben dem eigentlichen Monitoring besteht außerdem die Möglichkeit mittels neurophysiologischer Ableitungen und Elektrostimulationen am offenen Gehirn funktionell bedeutsame Strukturen zu lokalisieren und zu schonen. Dies ist eine wesentliche Erweiterung und Ergänzung zu den bildgebenden Verfahren mit Neuronavigation, zur intraoperativen Kernspintomographie (MRI) und zu den funktionellen Methoden des fMRI und MEG.

 

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Neurochirurgische Klinik
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