Zusammenfassung

Das klinische Spektrum der Erkrankung ist breit. Mit dem Begriff klinisches Spektrum meint man das Auftreten von Symptomen, die im ursächlichen Zusammenhang mit der Erkrankung stehen.

  • Hörnerv: Wie schon erwähnt findet man bei 90 % der Betroffenen bei einer Kernspintomographie des Schädels ein beidseitiges Akustikusneurinom.
  • Rückenmark: Ebenso häufig finden sich spinale (das Rückenmark betreffende) Raumforderungen (in der Medizin bezeichnet der Begriff Raumforderung in vielen Fällen eine Gewebswucherung). Bei den Patienten mit einer NF Typ II werden die cranialen (den Schädel betreffenden) Raumforderungen fast immer symptomatisch (z.Bsp. Hörminderung). Die spinalen Raumforderungen werden aber nur in ca. 40 % der Fälle symptomatisch. Die spinalen Tumoren werden in zwei Gruppen unterteilt. Einmal findet man intramedulläre Raumforderungen. Damit sind Tumoren gemeint, die sich in der Gewebssubstanz des Rückenmarkes finden. Hier findet man vor allem Astrozytome und Ependymome. Zum anderen finden sich extramedulläre Raumforderungen. Hiermit meint man Tumoren oder Gewebsveränderungen, die sich im Rückenmarkskanal, aber außerhalb der Rückenmarkssubstanz befinden. Der extramedulläre Raum ist der Spalt zwischen der Oberfläche der Rückenmarkssäule und der knöchernen Wand des Rückenmarkskanales innerhalb der Wirbelsäule. In diesen Fällen treten vornehmlich Schwannome und Meningeome auf.
  • Andere Läsionen des Zentralnervensystems: Die Meningeoangiomatose ist eine Läsion des zentralen Nervensystems mit plaque-ähnlichem Wachstum von Zellen um einzelne Gefäße, die bei NF II auch multifokal auftreten können. Gliale Hamartien sind umschriebene atypische Zellcluster des Hirnparenchyms. Intrakranielle Kalzifikationen werden gehäuft bei NF II beobachtet.
  • Andere Hirnnerven und Hirnhäute: Etwa 50 % der Patienten haben Tumoren im Bereich der Hirnnerven oder Meningeome. Schwannosen sind kleine Zellproliferationen der Nervenscheiden ohne vollständige Tumorausbildung. Sie finden sich bei der NF II bevorzugt an den Austrittstellen der Spinalnerven.
  • Haut: Bei Kindern kann das Auftreten von Neurofibromen ein Hinweis sein für das Vorliegen einer Neurofibromatose Typ II.
  • Augen: Systematische Untersuchungen von Patienten mit einer NF Typ II ergaben, dass über 90 % der Erkrankten Augenveränderungen haben. Die weitaus häufigste Augenveränderung bei der NF II ist die sogenannte juvenile (im Jugendalter auftretende) subcapsuläre Katarakt (eine Form der Linsentrübung).

Die klinischen Symptome (Beschwerden, die die Patienten selbst bemerken und dem Arzt berichten) einer Läsion des Nervus vestibulocochlearis (Hör- und Gleichgewichtsnerv) durch eine Raumforderung im Kleinhirnbrückenwinkel sind folgende: Hörminderung (98 %), Tinnitus (Ohrgeräusch) (70 %), Gleichgewichtsstörung (67 %), cerebelläre Ataxie (Gangunsicherheit), Kopfschmerzen (32 %) und Taubheit (32 %) und Lähmung (10 %) im Bereich des Gesichtsnerven.

Die klinischen Zeichen (Veränderungen, die die Patienten selbst nicht bemerken, die aber ein Arzt bei einer körperlichen Untersuchung feststellen kann) einer Läsion des Nervus vestibulocochlearis (Hör- und Gleichgewichtsnerv) durch eine Raumforderung im Kleinhirnbrückenwinkel sind folgende: Störung des Cornealreflexes (33 %), Nystagmus (26 %), Hypästhesie im Bereich des N. facialis (26 %).

Bei technischen Untersuchungen ergeben sich folgende Befunde: Neben den typischen Befunden der Bildgebung (Erweiterung des Porus acusticus internus (Öffnung des Gehörganges) im Knochenfenster des Nativ-CCT, Kontrastmittelaufnahme der Tumoren) findet man eine Eiweißvermehrung im Liquor und pathologische Befunde bei den akustisch evozierten Potentialen. Ein Nystagmus lässt sich auch mit Hilfe einer Elektronystagmographie mit calorischer Stimulation charakterisieren.

Akustikusneurinom

Akustikusneurinome sind die häufigsten gutartigen Tumoren der lateralen Schädelbasis. Über zwei Drittel der im Kleinhirnbrückenwinkel gelegenen Schwannome entfallen auf die Vestibularisschwannome. Beidseitige Vestibularisschwannome sind das Hauptmerkmal der Neurofibromatose Typ 2 (NF2) und aufgrund der Kriterien des National Institutes of Health (NIH) gelten sie als das entscheidende Kriterium für diese Erkrankung.

Die Bezeichnung Akustikusneurinom (AN oder AKN) ist historisch begründet. Korrekter ist allerdings die Bezeichnung Vestibularisschwannom, da der Ursprung der Tumoren in den Schwannschen Hüllzellen (beteiligt am Aufbau markhaltiger und markloser Nervenfasern) des vestibulären Anteiles des Nervus vestibulocochlearis (8. Hirnnerven) liegt. Dieser vermittelt Informationen vom Gleichgewichtsorgan an das Gehirn, während der cochleäre Anteil die Hörimpulse leitet. Der 8. Hirnnerv verläuft zusammen mit dem Nerv für Gesichtsbewegungen (7. Hirnnerv, nervus facialis) vom Hirnstamm in den inneren Gehörgang (ein kleiner knöcherner Kanal im Felsenbein) bis zum Hör- und Gleichgewichtsorgan. Meist beginnt das Wachstum des Tumors im inneren Gehörgang. Mit zunehmendem Wachstum dehnt sich der Tumor dann schließlich bis in den Kleinhirnbrückenwinkel aus. (Kleinhirnbrückenwinkel ist eine Beschreibung für den Raum zwischen Hirnstamm und Kleinhirn im Bereich der hinteren Schädelgrube).

In der Regel weisen Vestibularisschwannome ein unstetiges, aber sehr langsames Wachstum auf. Mit einer Wachstumsgeschwindigkeit von weniger als 0,5 cm wachsen sie verdrängend. Sie werden infolgedessen, wenn überhaupt, erst sehr spät vital bedrohlich. Häufig beginnt die Beschreibung der Beschwerden mit einem Hörsturzereignis mit akuter einseitiger Verschlechterung des Hörvermögens und gleichzeitig einsetzendem Ohrgeräusch (Tinnitus). Bei den Symptomen eines Vestibularisschwannomes steht die Hörminderung als Initialsymptom bei Weitem im Vordergrund. Besteht noch keine völlige Taubheit, so zeigt das das typische Audiogramm bei etwa 2/3 der Patienten einen Hochtonhörverlust ab 2000 Hz. Ebenso ist aber natürlich der Ausfall nur der tiefen Frequenzen oder der Ausfall einer einzigen Frequenz möglich. Der Verlauf der Hörverlustkurve, Ausmaß und Dauer der Hörstörung geben jedoch keinerlei Hinweis auf die Größe des Tumors. In vielen Fällen kommt es unter einer die Durchblutung fördernden Infusionsbehandlung vorübergehend wieder zu einer Besserung. Im weiteren Verlauf treten dann meist erneut Hörsturzereignisse auf und es kommt zu einer zunehmenden Verschlechterung des Hörvermögens. Schwindel und Gleichgewichtsbeschwerden sind die am zweithäufigsten beklagten Beschwerden und können auch gemeinsam mit der Hörverschlechterung und dem Tinnitus auftreten. Es wird kontrovers diskutiert, inwiefern eine verminderte Durchblutung durch den erhöhten Druck auf dieses Gefäß im Inneren des Gehörganges für Symptome wie Hörsturz oder Schwindel bei frühen Vestibularisschwannomen verantwortlich gemacht werden kann.

Mit schonenden elektrophysiologischen Messungsverfahren (BERA, AEP), die die elektrische Weiterleitung des Hörsignals vom Hörorgan zum Gehirn auswerten, kann bei solchen Beschwerden schon frühzeitig der Verdacht auf ein Vestibularisschwannom gestellt und die beweisende bildgebende Diagnostik veranlasst werden. Bei großen Tumoren können durch Druck auf das Kleinhirn oder den Hirnstamm noch zusätzlich Gangstörungen und Bewegungsstörungen auftreten.

Bei großen Tumoren können auch die benachbarten Hirnnerven in ihrer Funktion beeinträchtigt werden. Dies kann sich beispielsweise in Bewegungsstörungen des Gesichtes (7. Hirnnerv) und Schluckstörungen oder Heiserkeit (9. und 10. Hirnnerv ) äußern.

Es gelingt nicht immer, noch vorhandene Teilfunktionen des n.facialis zu erhalten, so dass neben einer kompletten Gesichtslähmung bei Läsionen des Nerven in seinem Felsenbeinkanal fakultativ weitere Begleitsymptome bestehen können. Die Beeinträchtigung der Tränensekretion zeigt zum Beispiel eine Schädigung nahe des sog. Ganglion geniculi an oder die Abnahme der Speichelsekretion beruht auf einer Schädigung des n.intermedius. 75 % der Facialisparesen ungeklärter Ursache heilen spontan vollständig aus, in 25 % tritt Defektheilung ein. Bei der unvollständigen Heilung entsteht in einem nicht geringen Teil der Fälle die sog. Facialiskontraktur. Dieses Bild entspricht einer leichten Dauerkontraktion der schlaff gelähmten Muskeln. Ein sonst seltenes Phänomen bei der Defektheilung sind die so genannten „Krokodilstränen“. Durch eine Fehlinnervation und sozusagen Reizweiterleitung zwischen n.intermedius und n.petrosus major superficialis kommt es dazu, dass beim Essen nicht nur der Speichelfluss angeregt wird, sondern es auch zum Tränenfluss kommt. Beim Versuch das Auge zu schließen, bleibt das Auge offen stehen, so dass man die Drehung des Augapfels sehen kann, die das Schließen des Lides auch beim Gesunden begleitet (Bell'sches Phänomen) (Die physiologische Bedeutung dieser Bewegung liegt in der Abwendung der Pupille von den Sehreizen der Außenwelt.).

In etwa 60% der Fälle tritt eine leichte Schwäche des Facialismundastes auf. Im Gegensatz zu dieser klinisch anscheinend eher bescheidenen Rolle der Facialisparese steht dann häufig zur Überraschung des Chirurgen bei der Freilegung die Schwere der Nervenkompression. Es hat sich später gezeigt, dass selbst der Ausfall von 50% der motorischen Facialisfasern zu keiner klinisch sichtbaren Parese führt; vorausgesetzt, dass die übrigen 30-50% der Nervenfasern intakt sind.

Nachbarschaftssymptome von Seiten des n.trigeminus (V.Hirnnerv) sind nur dann zu erwarten, wenn der Tumor aus dem inneren Gehörgang herausgetreten ist und eine Größe erreicht hat, die eine Berührung oder Verdrängung des n.trigeminus bewirkt. Das erste Zeichen für eine Schädigung des n.trigeminus ist eine Abschwächung des Cornealreflexes auf der betreffenden Seite. Später kann es dann zu Gefühlsstörungen im Gesicht kommen.

Die meisten der auftretenden Symptome entstehen durch den Druck des wachsenden Tumors auf die Nerven. Lähmungen der Extremitäten betreffen fast ausschließlich ausgedehnte Tumore in späten Stadien. Häufiger geht eine Gangunsicherheit voraus, die durch Druck auf den Hirnstamm oder das Kleinhirn ausgelöst wird.

Bei noch größeren Tumoren kann es zu einer Behinderung der Nervenwasserzirkulation, zu einem so genannten Verschlußhydrozephalus (Störung der Hirnwasserzirkulation) kommen. Der hierdurch bedingte Hirndruck führt zu Kopfschmerzen, Erbrechen und Bewusstseinsstörungen.

Die vollständige Diagnostik umfasst außer einer gründlichen Erhebung der Krankengeschichte und einer umfassenden klinischen Untersuchung: Kernspintomographie (MRT), Computertomographie (CT) und Hörtests (Audiometrie, Sprachdiskrimination). Darüber hinaus kommen klinische Tests und apparative Untersuchungen wie die BERA (Elektrische Potenziale aus dem Hörsystem) zur Anwendung.

Therapie

Abhängig von der klinischen Beschwerdesymptomatik, der Größenzunahme eines Tumors, des Alters und der Präferenz des Patienten stehen dann verschiedene Behandlungsoptionen zu Verfügung.

Beobachtung sollte dabei stets die erste Option sein, aber bei fortschreitendem Tumorwachstum oder zunehmender Symptomatik muss auch eine Mikrochirurgie in Erwägung gezogen werden. Vestibularisschwannome werden heute zunehmend frühzeitig mikrochirurgisch operiert, weil in frühen Stadien die Chance der Erhaltung des Hörvermögens auf der betroffenen Seite höher ist. Eine mikrochirurgische Operation kann über unterschiedliche Zugangswege erfolgen. Während der Operation werden die Funktionen der betroffenen Nerven kontinuierlich überwacht (Neuromonitoring). Große, den Hirnstamm komprimierende Tumoren mit oder ohne Liquorzirkulationsstörung können eine neurochirurgische Notfallsituation darstellen.

Da Vestibularisschwannome gutartige Tumoren sind, ist eine "normale" Tumorbestrahlung nicht effektiv. Eine hochdosierte Strahlenbehandlung in einem definierten Zielpunkt kann aber unabhängig vom Wachstumsverhalten zu einer Gewebezerstörung führen. Die stereotaktische Bestrahlung von Vestibularisschwannomen erfolgt seit ungefähr 10 Jahren mit dem Gamma-Knife bzw. mit Linearbeschleunigern. Das Ziel dieser Behandlungsform ist eine weitgehende Zerstörung des Tumorgewebes. Durch die Planung der Strahlendosisverteilung sollen die angrenzenden Nervenstrukturen geschont werden, dies bedingt jedoch meist eine nur unvollständige Tumorzerstörung im Tumorrandbereich. Das Verfahren wird üblicherweise nur für Tumoren eingesetzt, die einen Durchmesser von weniger als 2 cm aufweisen. Durch die Behandlung kann eine Größenabnahme erreicht oder zumindest das weitere Größenwachstum aufgehalten werden. Langzeitergebnisse insbesondere die langfristigen Auswirkungen auf den Gesichtsnerven und eine Resthörfunktion liegen bisher nicht vor. Schwindel- und Gleichgewichtsstörungen können mit der stereotaktischen Therapie nicht effektiv behandelt werden. Für ältere Patienten mit kleinen Tumoren oder Patienten, die Kontraindikationen für eine Operation aufweisen, stellt dieses Verfahren eine sinnvolle Behandlungsoption dar.

Die Novalis Shaped Beam Surgery ist ein neueres, in der Radiochirurgie zur exakten Bestrahlung von operativ nicht zugänglichem Tumorgewebe eingesetztes Hochpräzisionsgerät. Im Gegensatz zur Radiochirurgie mit dem Gamma Knife sind mehrere Behandlungen notwendig. Dadurch verspricht man sich eine Schonung des umgebenden Gewebes bei trotzdem exakter Bestrahlung. Oft werden die Tumoren sogar bereits in der ersten Behandlung zerstört.

Auch nach Strahlentherapeutischen Behandlungen treten häufig Rezidive (Neutumoren) oder weitere Tumoren auf, die dann nicht mehr bestrahlt werden können. Die gewebeschädigenden Effekte einer stereotaktischen Therapie behindern aber weitere Operationen erheblich. Für Patienten, die an einer Neurofibromatose Typ 2 erkrankt sind, wird meist daher zunächst eine Kombination aus abwartendem und operativen Vorgehen empfohlen.

Nur in ausgewählten Fällen, insbesondere bei älteren Patienten, kommt die Radiochirurgie bei der Erstbehandlung von Vestibularisschwannomen zum Einsatz.

Schmerz

Bei NF2 kann es aus unterschiedlichen Gründen zu akuten oder lang anhaltenden (chronischen) Schmerzen kommen. Diese beiden Arten von Schmerz, akut oder chronisch, müssen getrennt betrachtet werden, obwohl sie natürlich zusammenhängen.

Akuter Schmerz hat eine Warnfunktion und hilft bei der Diagnose von Störungen im Körper. Bei NF2 kann es zu akuten Schmerzen durch Tumorwachstum kommen, entweder weil der Tumor wichtige Blutgefäße blockiert oder weil er Nerven reizt.

Wenn der akute Schmerz oft wiederkehrt, sollte er unterdrückt werden, medikamentös oder durch eine andere schmerzhemmende Therapie. Die Folgen eines nicht ausreichend behandelten Schmerzes dürfen nicht unterschätzt werden. So kann z. B. anhaltender Schmerz nach Operationen zu einer Verzögerung der Erholung führen und birgt darüber hinaus die Gefahr, dass der Schmerz chronisch wird.

Spezielle Schmerztherapeuten sollten aufgesucht werden, wenn man mit dem bisherigen Schmerzmedikament nicht mehr klarkommt oder wegen Schmerzen vor der Entscheidung zu einer Operation steht bzw. nach einer Operation die erhoffte Linderung ausbleibt. Je länger ein Schmerz besteht, desto differenzierter muss behandelt werden.

Schmerztherapeuten passen ihre Behandlung nicht nur der Schmerzintensität, sondern vor allem auch den Schmerzmechanismen an. Darum werden verschiedene Schmerzformen oft unterschiedlich behandelt und es wird sicherlich nie die eine Methode geben, die alle Schmerzen gleichermaßen lindert. Sie müssen abwägen, welche Therapie (medikamentöse oder nicht –medikamentös) sinnvoll ist.

Es ist nicht sinnvoll, Schmerzen auszuhalten!

Der Grund dafür ist, dass das Gehirn sich die Schmerzen sehr schnell merkt (Das Gehirn lernt also aus Erfahrung) und dann ein sogenanntes Schmerzgedächtnis entwickelt. Das heißt unser Gehirn, produziert immer wieder Warnsignale, sprich Schmerzen, obwohl die eigentliche Ursache gar nicht mehr vorhanden ist. Es hat sich dann eine eigene Krankheit entwickelt.

Es gibt sehr viele Schmerzmittel (Analgetika) für leichte bis unerträglich starke Schmerzen.

Die einfachste Behandlung von leichten Schmerzen sind Mittel wie Paracetamol und Ibuprofen, die rezeptfrei zu kaufen sind. Diese Mittel sind aber nicht ungefährlich, wenn man sie als Dauermedikation nimmt! Schwere Leber- oder Nierenschäden können die Folge sein.

Starke akute Schmerzen kann man mit Opioiden (zB Tramadol), als Steigerung auch mit Morphinen unterdrücken. Die Angst vor einer Sucht ist unbegründet, denn bei Schmerzen wirkt das Opioid oder Morphium anders als beim gesunden Menschen

Schmerztherapeuten setzen inzwischen in den meisten Fällen nicht mehr auf Ruhe und Schonung, sondern auf Eigeninitiative der Patienten. Wichtig sind – neben medizinischen und medikamentösen Behandlungsverfahren – psychologisch-verhaltensmedizinische Therapien sowie eine dem individuellen Leistungsvermögen angepasste Bewegungstherapie. Auch Techniken wie Yoga, autogenes Training oder Entspannungstechniken können Schmerzen lindern.

Welche medikamentösen und nicht-medikamentösen Verfahren und Strategien alleine oder in Kombination eingesetzt werden, hängt von der Schmerzform, der Intensität der Beschwerden, deren Spektrum sowie möglichen Begleitsymptomen und Begleiterkrankungen ab, die ebenfalls diagnostiziert und behandelt werden müssen.

Rückenmarkstumor

Das NF2-Gen besteht aus 17 Exons. Im Bereich von Exon 1 bis 15 sind in den letzten Jahren eine Vielzahl von Mutationen nachgewiesen worden. Die Mehrzahl der genetischen Änderungen führt zu inkompletten Genprodukten bzw. zum Abbruch der Proteinsynthese. Eine Aufgabe des NF2-Gens, nämlich Tumorentstehung zu unterdrücken, kann somit nicht mehr wahrgenommen werden. Welchen Mutationstypen begegnen wir im Zusammenhang mit NF2?

Nonsense-Mutationen (Abbruch der Protein-Synthese), Frameshift-Mutationen (inkomplette Proteinsynthese), Spleiß-Mutationen (unterschiedliche Folgen im Hinblick auf die Proteinsynthese, die beim Herausschneiden eines Introns erfolgen), Deletionen (Stückeverlust des Gens) und Missense-Mutationen (Ersatz einer einzelnen Base, so dass die Aminosäure verändert ist), Mosaikbildung (nur ein Teil der Körperzellen tragen die Mutation). Schließlich werden hei einem Teil der Patienten keine Mutationen nachgewiesen.

Nonsense- und Frameshift-Mutationen führen zu schweren Phänotypen. Spleiß-Mutationen können zu unterschiedlichen klinischen Ausprägungen führen. Dagegen treten bei Mutationen, die nicht zu einem Abbruch der Proteinsynthese führen wie Deletionen, Missense-Mutationen oder Mosaikbildung leichtere klinische Verläufe auf.

Tumorentstehung und Symptome

Intradurale extramedulläre Tumoren (meist Meningeome) treten meist vereinzelt auf. Sie sitzen oft der Hirnhaut an, aber diese kann auch durchwachsen werden. Die ebenfalls meist vereinzelt (bei Neurofibromatose von Recklinghausen) auftretenden Neurinome gehen v.a. von den zervikalen und lumbalen Nervenwurzeln aus. Häufiger als Meningeome wachsen Neurinome als Sanduhrgeschwulst entlang der Wurzelscheide nach außen. Aufgrund des langsamen Wachstums dieser Prozesse mit der Möglichkeit einer Kompensation der raumfordernden Wirkung kontrastiert die Tumorgröße häufig mit Symptomarmut.

Häufig kommt es zu radikulären Symptomen, wobei der radikuläre Schmerz oft über lange Zeit das einzige Zeichen bleibt. Aufgrund der häufigen thorakalen Lokalisation führen Meningeome zu Paraparesen, Blasen- und Mastdarmstörungen. Spezielle Bilder ergeben sich bei Meningeomen des Übergangs vom Kopf zum Hals sowie bei den Kaudaneurinomen.

Bei den meisten Intraduralen, extramedullärenen Tumoren, besonders bei den überwiegend gutartigen Meningeomen oder Neurinomen ist die Operation die Therapie der Wahl. Nach Tumorentfernung können sich auch erhebliche neurologische Ausfälle wieder zurückbilden, insbesondere, wenn sie langsam entstanden sind.

Geschwülste im Bereich der Wirbelsäule und des Rückenmarks sind bei Neurofibromatose häufig. Sie sind zumeist gutartig, die häufigsten Typen sind Neurinome (von Nervenscheiden ausgehend) und Meningeome (von den Rückenmarkshäuten ausgehend). Diese Tumore verursachen Symptome durch Druck auf das Rückenmark oder die davon ausgehenden Nervenwurzeln. Die Möglichkeiten einer vollständigen operativen Entfernung im Rahmen eines mikrochirurgischen Eingriffs sind sehr gut. Neurinome nehmen ihren Ausgang von den spinalen Nervenwurzeln und können sich durch die Wirbellöcher sogar nach außerhalb des Spinalkanals ausdehnen ("Sanduhrgeschwulst"). Sie kommen in allen Abschnitten des Spinalkanals vor und zeigen sich vorwiegend im mittleren Lebensalter. Meningeome gehen von den Rückenmarkshäuten aus und sind zu 80% thorakal lokalisiert.

Darüber hinaus gibt es Tumore, die im Rückenmark selbst wachsen, wie Ependymome. Eine vollständige Entfernung dieser "intramedullären" Tumore ist oft aber gut möglich (insbesondere bei den genannten Ependymomen), auch wenn sie bei sehr ausgedehnten und infiltrierend wachsenden Tumoren im Einzelfall mit einem erhöhten Risiko einer postoperativen Lähmung verbunden sein kann. In diesen Fällen wird eine "innere Entlastung" geschaffen und eine Erweiterungsplastik der harten Hirnhaut angelegt, um einen maximalen Effekt bei minimalem Risiko zu erreichen. Der Funktionserhalt steht dabei immer im Mittelpunkt!

Alle spinalen Tumoren werden mit mikrochirurgischer Technik und unter kontinuierlicher elektrophysiologischer Überwachung (Monitoring) durchgeführt. Die operativen Zugänge zur Entfernung dieser Tumore sind

  • Hemilaminektomie (kleine Tumore cervical oder lumbal)
  • Laminektomie (kleine Tumore thorakal)
  • Laminoplastiken (verschiedene Techniken, bei denen ein oder mehrere Wirbelbögen entnommen, am Ende der OP aber wieder eingefügt werden. Dies ist der häufigste Zugang und wird bei allen Tumoren angewandt, die sich über mehr als eine Wirbelkörperhöhe erstrecken. In der Regel ist nach einer Laminoplastik die Ruhigstellung in einer Halskrause oder einem Korsett für 6-10 Wochen erforderlich.)

Spinale Tumoren bei NF2

1995 wurde in Hamburg die erste größere systematische Studie zur Häufigkeit und Variabilität spinaler Raumforderungen bei NF2 durchgeführt. Dabei zeigten insgesamt 92% der Patienten spinale Raumforderungen (außerhalb des Rückenmark selbst). Die meisten dieser Patienten hatten extramedulläre Raumforderungen, die entweder Meningeomen, (siehe Meningeom) Schwannomen oder Neurofibromen entsprachen, weniger häufig traten intramedulläre Tumoren (Astrozytome und Ependymome) auf. Beim Auftreten extramedullärer Tumoren zeigte sich keine Bevorzugung eines bestimmten Rückenmarkabschnittes. Tumoren im Zervikalkanal, im thorakalen oder lumbalen Abschnitt der Wirbelsäule traten etwa mit gleicher Häufigkeit auf. Auch in Bezug auf die intramedullären Tumoren ergab sich kein sicher bevorzugter Wirbelsäulenabschnitt, der lumbale Spinalkanal scheint aber etwas weniger häufig betroffen zu sein. Multiple spinale Tumoren fanden sich bei 59% der Patienten, 33% der Patienten hatten insgesamt weniger als fünf Tumoren der Wirbelsäule und nur 8% zeigten keine spinalen Tumoren.

Damals zeigte diese Studie, dass spinale Raumforderungen weit häufiger auftreten, als seinerzeit angenommen. Die Häufigkeit der spinalen Tumoren entspricht der Frequenz der Akustikusneurinome und die diagnostische Wertigkeit der spinalen Tumoren ist fast mit der der Akustikusneurinome gleichzusetzen. Zweifellos sind spinale Tumoren ein Hauptmerkmal der NF2, so dass die richtigen und verbesserten Behandlungsstrategien insbesondere für die intramedullären Tumoren eine wesentliche Thematik darstellen.

Als diagnostisches Kriterium sind die spinalen Raumforderungen anderen diagnostischen Kriterien wie der subkapsulären Katarakt (Linsentrübung), Hauttumoren oder Schwannomen der Hirnnerven sowie Meningeomen überlegen. Die hohe Frequenz der spinalen Tumoren in jedem Abschnitt der Wirbelsäule unterstreicht die Notwendigkeit, selbst bei nicht symptomatischen Risikopersonen einer Familie alle Wirbelsäulenabschnitte mittels MRT zu untersuchen. Neben Angaben zu neurologischen Defiziten durch spinale Raumforderungen haben wir in der seinerzeit durchgeführten Querschnittsstudie auch erstmalig Angaben zur Häufigkeit des Auftretens neurologischer Ausfallssymptome durch spinale Raumforderungen gemacht. Das Wissen um die Neurologie dieser Tumoren ist grundlegend, um Strategien zur Diagnostik und Behandlung der Tumoren entwickeln zu können.

Symptomatische Tumoren traten bei 36% der untersuchten Patienten auf, von denen sich 31% einer neurochirurgischen Behandlung unterzogen. Auch 8% der Patienten mit asymptomatischen Raumforderungen wurden operiert, um das Auftreten neurologischer Defizite beim Bestehen von mehreren Tumoren richtig zuordnen zu können. Fünf Patienten mit symptomatischen Raumforderungen wurden (noch) nicht operiert, weil der Tumor ohne das zusätzliche Auftreten von Defiziten nicht operabel schien.

Klinisch neurologische Defizite sind in der Reihenfolge der Häufigkeit ihres Vorkommens wie folgt zu benennen: Paraparese, Tetraparese, spinale Ataxie, lnkontinenz und radikuläre Ausfallssymptomatik im Sinne von Schmerzen, Paresen, oder Muskelatrophie.

Der postoperative Status ergab folgende Befundkonstellation: Schwannome, Neurofibrome und Meningeome extramedullär lokalisiert konnten in aller Regel befriedigend operiert werden. Bei anderen intramedullär lokalisierten Tumoren waren die Ergebnisse weit weniger gut. Die klinische Unterscheidung zwischen einer schweren und milden Verlaufsform zeigt sich auch auf spinaler Ebene. Bei Patienten mit schwerem Verlaufstyp gegenüber von Patienten mit leichtem Verlauf kann man bereits im Einzelfall in einem Beobachtungszeitraum von 1 Jahr weitere Tumorprogression nachweisen.

Bei einer amerikanische Studie aus dem Jahr 2001 heißt es ebenfalls, dass NF2-Patienten, bei denen der gesamte Spinalkanal mittels MRT untersucht wurde, in 75-89% der Fälle spinale Raumforderungen zeigen. Von diesen Betroffenen entwickelt allerdings nur ein Bruchteil auch wirklich klinische Beschwerden und/oder Ausfälle durch diese Tumore. Histologische Untersuchungen zeigen typischerweise extramedullär Schwannom- oder Meningeomgewebe. Intramedullär werden am häufigsten Ependymome operiert, obwohl hier auch Astrozytome oder Schwannome auftreten können. Die geringfügig anderen Ergebnisse der beiden genannten Studien sind am ehesten auf die Patientenselektion zurückzuführen.

Die Studie erfolgte an 49 Patienten, von denen allerdings nur 26 "sporadische Fälle" waren. Bei 23 Betroffenen bestand eine familiäre Belastung.

Bei den Patienten wurde jeweils die Anzahl der nachweisbaren spinalen Raumforderungen gezählt und mit den genetischen Daten verknüpft.

Bei 37 Patienten wurden Mutationen im NF2-Gen nachgewiesen. Patienten mit Nonsense- und Frameshift-Mutationen, also diejenigen, deren Mutationen zu inkompletten Genprodukten führt, wurden in einer Gruppe zusammengefasst und mit den anderen Mutationstypen verglichen. Die Gruppe dieser Patienten hatte eine signifikant höhere Anzahl intramedullärer Tumore. Das gleiche Ergebnis zeigte sich, wenn man diese Patienten mit der Gruppe der Patienten mit Spleiß-Mutationen verglich (hier allerdings ohne statistisch signifikante Werte). Patienten mit Nonsense- und Frameshift-Mutationen hatten eine signifikant höhere Anzahl an spinalen Tumoren im Bereich der gesamten Wirbelsäule. Dies gilt für alle Tumortypen: extramedulläre Schwannome/Meningeome und intramedulläre Ependymome/Astrozytome. Patienten mit zusätzlichen spinalen Ependymomen haben zusätzlich eine geringere Lebenserwartung.

Für Patienten mit intramedullären Tumoren wurden in der amerikanischen Studie vor Allem Häufigkeit und Lokalisation beschrieben. In der Abgrenzung gegen metastasierende Tumore ist die zentrale Lage wesentlich. Die intramedullären Tumoren zeigten in einem Beobachtungszeitraum von drei Jahren kaum Wachstumsprogress (bis auf einen Tumor). Die Autoren schlossen daraus, dass für eine Vielzahl der Tumore möglicherweise lebenslang keine chirurgische Intervention erforderlich ist.

Im Hinblick auf die extramedullären Tumoren scheinen Meningeome etwas aggressiver zu wachsen, sodass diese häufiger operiert wurden. Zusammenfassend empfehlen die Autoren die auch in Hamburg entwickelte Untersuchungsstrategie in Bezug auf spinale Raumforderungen, die hier noch einmal genannt werden soll:

Nachdem eine erstmalige spinale MRT-Untersuchung hei einem Patienten veranlasst wurde, werden Verlaufskontrollen auf Grundlage der Tumorlokalisation, der Anzahl der Tumore und des vermuteten histologischen Befundes durchgeführt. Regelmäßige Kernspintomografien und entsprechende neurologische Untersuchungen erlauben die Entscheidung über die Notwendigkeit bzgl. des operativen Vorgehens.

Aufgrund dieser Studien sollten also folgende Annahmen richtig sein:

  • Patienten mit Nonsense- oder Frameshift-Mutationen im NF2-Gen zeigen auch im Längsschnitt eine Zunahme der Anzahl Tumore, was den neurologischen Befund sowohl für intramedulläre als auch für extramedulläre Tumore beeinflusst. Diese Häufigkeit der Tumore kann insbesondere an den Austrittsstellen der Nerven im Bereich der Wirbelsäule auftreten und zusätzliche Schäden verursachen (PNP = Polyneuropathie).
  • Der Alterseffekt dürfte für die Progression von spinalen Raumforderungen ein wesentlicher Faktor sein. d.h. die allgemeine Wachstumskraft der Zellen wird auch auf spinaler Ebene deutlich.
  • Auch auf spinaler Ebene zeigen Patienten mit Spleiß-Mutationen verschiedene Schweregrade der Tumoraffektion.
  • Patienten mit Missense-Mutationen haben deutlich weniger spinale Raumforderungen
  • Dies gilt auch für die so genannte Mosaikbildung. Dies ist jedoch abhängig davon, wie viele Zellen im Körper den genetischen Defekt tragen. Es ist noch unklar, ob diese Tumore grundsätzlich langsamer wachsen oder auch hier der Alterseffekt wesentlicher Faktor ist.
  • Patienten mit Mosaikbildung und Missense-Mutationen haben häufig keine spinale Raumforderungen
  • Dies gilt auch für Patienten, bei denen keine Mutation nachgeiesen werden konnte
  • Der Effekt von Mutationen im Bereich der Introns oder anderer Genbereiche (z.B. Promotorregion) ist bisher nicht aufgeklärt

Neurinome

80 bis 90% aller im Kleinhirnbrückenwinkel gelegenen Tumore sind Schwannome (Tumore der Nervenscheiden). Über zwei Drittel davon entfallen auf die Schwannome des N. vestibularis, die aus historischen Gründen noch immer allgemein als "Akustikusneurinome" bezeichnet werden.

In Deutschland treten jährlich mehr als 1.000 neue Akustikusneurinome auf. Etwa 5% der Tumoren wachsen beidseits im Rahmen der Neurofibromatose Typ II (NF2) - einer erblichen Veränderung des Chromosoms 22. Die Erkrankung tritt mit einer Frequenz von etwa 1/40000 Geburten auf.

Bei den Vestibularisschwannomen steht die Hörminderung bei Weitem im Vordergrund. Weder der Zeitpunkt eines plötzlichen Hörverlustes ("Hörsturz") noch der Grad der anschließenden Restitution des Hörvermögens lässt sich mit den derzeit verfügbaren Methoden vorhersagen. Ohrgeräusche (Tinnitus), Schwindel und Gleichgewichtsstörungen sind ebenfalls häufige Symptome. Obwohl der Nervus facialis (Motorischer Gesichtsnerv, 7. Hirnnerv) ebenso wie der tumortragende Nervus vestibulocochlearis (8. Hirnnerv) den inneren Gehörgang durchzieht, ist er wesentlich seltener betroffen. Gefühlsstörungen im Gesicht durch Druck auf den Nervus trigeminus (5. Hirnnerv) oder Schmerzen im Bereich des Ohres (sensibler Anteil des N. facialis) sind nicht selten. Schluckstörungen und Heiserkeit, Gangstörungen und Lähmungen der Extremitäten betreffen fast ausschließlich ausgedehnte Tumore in späten Stadien. Häufiger geht eine Gangunsicherheit voraus, die durch Druck auf den Hirnstamm, manchmal aber auch durch eine Störung der Hirnwasserzirkulation ausgelöst wird.

Kernspintomografie (MRT), Computertomografie (CT) und Hörtest (Audiometrie) gehören zur diagnostischen Routine. Darüber hinaus kommen klinische Tests und apparative Untersuchungen wie die BERA (Elektrische Potenziale aus dem Hörsystem) zur Anwendung.

Wenn die Erhaltung des Hörvermögens angestrebt wird, dann ist die Chance dazu umso größer, je kleiner die Tumoren noch sind. In frühen Stadien ist statistisch gesehen die Chance der Erhaltung des Hörvermögens auf der betroffenen Seite deutlich höher als bei Tumoren, die weit in den inneren Gehörgang eingewachsen sind oder den Hirnstamm bereits komprimieren. Während der Operation werden die Funktionen der betroffenen Nerven kontinuierlich überwacht (Neuromonitoring). Insbesondere bei Patienten mit erhöhtem Operationsrisiko oder wenn bereits auf der Gegenseite Taubheit besteht (vor allem bei NF-II Patienten), ist aber in diesem Stadium eine abwartende Haltung durchaus vertretbar. Große, den Hirnstamm komprimierende Tumoren mit oder ohne Liquorzirkulationsstörung können eine neurochirurgische Notfallsituation darstellen.

Eine ein- oder mehrzeitige stereotaktische Bestrahlung (Linearbeschleuniger, Gamma Knife) kann das Tumorwachstum bremsen oder – vor allem bei Tumoren außerhalb der NF2 - sogar dauerhaft stoppen. Die möglichen Nebenwirkungen bezüglich der beteiligten Nerven sind denen bei chirurgischem Vorgehen qualitativ ähnlich. Im Gegensatz zur Chirurgie treten die Nebenwirkungen oft erst nach ein bis zwei Jahren ein. Die Rate der Hörerhaltung ist daher kurzfristig gesehen höher als bei mikrochirurgischen Interventionen – langfristig im Vergleich größerer Studien mit beiden Methoden ähnlich. Akustikusneurinome können durch diese Verfahren im Wachstum gehemmt, aber nicht entfernt werden. Sehr selten kann es durch eine Strahlenbehandlung zur Entartung von Tumoren kommen.

Eine komplette Tumorentfernung ist fast immer vertretbar, wenn der Operateur versiert und das neurophysiologische Team erfahren ist. Unabhängig von der Tumorgröße kann der motorische Gesichtsnerv (Nervus facialis) heute durch erfahrene Operateure in 95% der Fälle erhalten werden. Oft entsteht nach der Operation v.a. größerer Tumoren eine zeitweise Lähmung der durch den Nerven versorgten Gesichtsmuskulatur, die sich aber wieder gut zurückbilden kann. Die Erhaltung des Hörvermögens hängt statistisch gesehen vom Ausgangsbefund vor der Operation und von der Tumorausdehnung ab.

Bei Patienten mit beidseitigem Hörverlust (meist im Rahmen der Neurofibromatose Typ II) kann ein so genanntes "Auditorischen Hirnstammimplantat" (Auditory Brainstem Implant, ABI) eingesetzt werden. Diese Hörprothese ermöglicht eine Orientierung bei Alltagsgeräuschen sowie eine Erleichterung des Lippenablesens, seltener auch ein freies Sprachverständnis.

Weiterführende Literatur zum Thema finden Sie hier:

  1. Gharabaghi, A. et al. Preservation of function in vestibular schwannoma surgery. Neurosurgery 2007, 60: ONS124-ONS127.
  2. Grauvogel,J.; Rosahl,S.K.: The impact of tinnitus and vertigo on patient-perceived quality of life after cerebellopontine angle surgery. Neurosurgery 2010, (in press).
  3. Rosahl SK, Samii M: Tumoren des Kleinhirnbrückenwinkels. In Neurochirurgie. Edited by Moskopp D, Wassmann H. 2004:461-472.
  4. Rosahl,S.K. et al. Akustikusneurinom.
    Mein Gehör - meine Chancen - meine Risiken. Brainstorm 2010, in press.

 

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