Einleitung

Erwähnt werden muss nachdrücklich, dass es, da NF2 eine genetisch bedingte Erkrankung ist, bis heute keine kausale Therapie dafür gibt.

Es handelt sich bei der Neurofibromatose um eine chronisch verlaufende Erkrankung, deren Therapie auf die Behandlung einzelner Symptome beschränkt ist. Dennoch gibt es einige sinnvolle Therapiemöglichkeiten, die im Folgenden vorgestellt werden sollen. Auch die Erforschung rein medizinischer Therapieansätze rückt mehr und mehr in den Vordergrund.

Sobald also neue Symptome auftreten, die man nicht einordnen kann, sollte man den Arzt aufsuchen. Zwar ist die Krankheit nicht heilbar, aber durch die rechtzeitige Behandlung lässt sich oft Schlimmeres verhindern.

Bestrahlung

Radiochirurgie - Gamma Knife

Radiochirurgie/stereotaktische Radiochirurgie wird als die Bestrahlung intracranieller Läsionen durch eine gezielte Einzelfraktion ionisierender Strahlung definiert, bei der die Anwendung herkömmlicher invasiver Chirurgie überflüssig wird. Stereotaktische Radiotherapie ist die Behandlung intracranieller Läsionen mit Mehrfachfraktionen. Als Indikationen für die Radiochirurgie gelten v.A.: ein Vestibularisschwannom auf dem letzthörenden Ohr, voraussehbare OP-Komplikationen, Patient älter als 70 Jahre, schlechter medizinischer Allgemeinzustand, Tumor auf einem letzthörenden Ohr, beidseitige Vestibularisschwannome, Rezidiv- oder Resttumoren, Tumoren die kleiner als 3 cm sind, Begleiterkrankungen, Größenzunahme des Tumors nach Teilresektion, oder die Ablehnung einer Operation durch den Patienten. Durch die Fraktionierung der Bestrahlungstherapie konnte deren Verträglichkeit erheblich verbessert und die Komplikationsrate gesenkt werden. Die günstigste Fraktionierung ist allerdings noch nicht bekannt.

Bei einer Bestrahlung wird nicht mehr in jedem Fall eine Gewebsnekrose als oberstes therapeutisches Ziel angestrebt, sondern vielmehr ein genau definierter strahlenbiologischer Effekt, durch den der Tumor bestenfalls verkleinert wird, auch wenn das Vestibularisschwannom im Allgemeinen gut auf Bestrahlung anspricht. Die Radiochirurgie kontrolliert also hauptsächlich das Tumorwachstum, verhindert ein Fortschreiten der Symptome, das Auftreten neuer Symptome oder einer Lebensbedrohung. Dass der Tumor dabei in seiner natürlichen Lage belassen wird, stellt für manche Patienten eine nur schwer tolerierbare Vorstellung dar. Hörerhalt ist auch bei dieser Methode nicht garantiert und die größte Gefahr besteht darin, umgebendes Gewebe zu zerstören. Umstritten sind Bestrahlungen auch wegen unerwünschter Bestrahlungsfolgen wie Hirnstammveränderungen, Entmarkung der Nerven (speziell des VII. oder des VIII. Hirnnerven) oder Langzeitfolgen wie dauerhafte Ausweitung der Liquorräume des Gehirns. Allgemein geht man allerdings von einer 20 - 30-%-igen Volumenschrumpfung des Tumors in den meisten Fällen aus und ist der Auffassung, dass eine Indikation für eine Bestrahlung häufiger gegeben ist als früher. Die größte Schwierigkeit besteht allerdings nach wie vor darin, dass es nur wenige Langzeitstudien mit Verlaufskontrollen gibt.

Grundsätzlich muss festgestellt werden, dass die vollständige Entfernung eines Tumors immer besser wäre, als durch Bestrahlung lediglich das Tumorwachstum zu stoppen. Die Bestrahlung stellt hierbei also einen Kompromiss dar, besonders in Situationen, in der z. B. mehrere Tumoren vorhanden sind, die sich durch eine einzige Operation nicht entfernen lassen, oder wenn der Tumor für eine Operation schlecht gelegen ist und/oder zu viel gesundes Gewebe durch einen neurochirurgischen Eingriff zerstört würde.

Das Leksell Gamma-Knife wird seit 1994 hauptsächlich zu dem Zweck eingesetzt, Präzisionsbestrahlungen im Gehirn für beschreibbare, kleinere Volumina vorzunehmen. Die Behandlung mit dem Gamma-Knife geht auf den Schwedischen Neurochirurgen Lars Leksell zurück, der bereits in den vierziger und fünfziger Jahren des vorherigen Jahrhunderts mit diesem Verfahren forschte. In die klinische Anwendung gelangte es erstmals 1968. Im Vergleich zur konventionellen (fraktionellen) Strahlentherapie bzw. zum Linearbeschleuniger kann mit dem Gamma-Knife das Zielgebiet genauer definiert werden, so dass weniger gesundes Gewebe geschädigt wird. Dies ist dadurch zu erklären, dass das Gamma-Knife es ermöglicht, die Dosis auf einen Punkt zu konzentrieren.

Für die relativ geringe Eindringtiefe im Kopf ist die von Co60 emittierte Strahlung mit 1,17 und 1,33 MeV ausreichend. 201 im Durchmesser 1 mm messende Co60-Quellen sind in regelmäßigen Abständen zueinander so angeordnet, dass sich die Einzelstrahlen in einem Brennpunkt treffen (Unit Center Point). Die Dosisleistung von 18 mGray/min. addiert sich entsprechend erst im Fokus zu den notwendigen 3,5 Gray/min. Bei Bestrahlung mit dem Gamma-Knife muss zu Beginn der Behandlung bei jedem Patienten mittels CT oder MRT die genaue Lage des Tumors ermittelt werden. Die MRT-Bilder werden in den Rechner überspielt und die genauen Koordinaten des Tumors ermittelt. Der Kopf des Patienten ist in einen stereotaktischen Metallrahmen eingespannt, der die Koordinaten liefert, damit die Ausrichtung der Strahlungskanäle so berechnet werden kann, dass der Fokus exakt in die Läsion fällt. Der Unit Center Point hat dabei eine Fehlertoleranz von + 0,3 mm. Durch Mehrfacheinstellungen oder durch Verschließen einzelner Felder aus den 201 Strahlungskanälen (Stöpselung der Strahlungsquellen) können auch komplex geformte kleinere Tumoren bestrahlt oder asymmetrische Bestrahlungsfelder (durch ein asymmetrisches Bestrahlungsfeld bei der Bestrahlung eines Vestibularisschwannoms kann beispielsweise der n. Fazialis geschont werden) erreicht werden, bzw. es lassen sich Dosisbelastungen empfindlicher Organe (z. B. Hornhaut/Cornea) durch individuelle Strahlblockung vermeiden. Die radiochirurgische Behandlung von Vestibularisschwannomen wird international bereits seit 25 Jahren angewandt. Geeignet sind dafür Vestibularisschwannome mit einem Durchmesser von 3 cm, wobei die Behandlungsergebnisse umso besser sind, je kleiner der Tumor ist. Innerhalb von 6 Monaten nach der Therapie ist zunächst eine Größenzunahme des Tumors infolge von Schwellungen im Bestrahlungsgebiet zu beobachten. Nachfolgend erst zeigt sich die wirkliche Größenabnahme, sodass innerhalb des o. g. Zeitraumes keine weitere Therapie eingesetzt werden sollte. In Fällen dennoch fortschreitenden Tumorwachstums muss erneut behandelt werden, doch in der Regel wird davon ausgegangen, dass sich zwei Jahre nach der Therapie der Status des Gehörs stabilisiert.

Die radiochirurgische Behandlung wird entweder ambulant oder im Rahmen eines kurzen stationären Aufenthaltes durchgeführt. Als erster Behandlungsschritt ist es erforderlich, den stereotaktischen Rahmen am Kopf zu befestigen. Dieser wird unter lokaler Betäubung mit vier kleinen Dornen von außen am Schädel festgeklemmt. Dann werden Kernspinaufnahmen angefertigt, auf denen die Tumoren genau zu sehen sind. Spezielle Markierungen am stereotaktischen Rahmen erlauben dem Computer die genaue Zuordnung von Bestrahlungsfeld und Tumor zu berechnen. Falls nötig, werden zusätzliche Untersuchungen wie Computertomografie oder eine Gefäßdarstellung (Angiografie) durchgeführt. Anhand dieser Bilder wird nun für den Tumor ein individueller Bestrahlungsplan berechnet. Im Idealfall wird die Form des Bestrahlungsfeldes exakt dem Tumor nachgebildet und umhüllt diesen vollständig. Nachdem die Bestrahlungsplanung abgeschlossen ist, erfolgt die eigentliche radiochirurgische Behandlung. Hierbei werden Strahlenpunkt für Strahlenpunkt aneinandergereiht, bis der gesamte Tumor bestrahlt ist. Die Behandlung dauert zwischen 15 und 60 Minuten. Nach der Behandlung wird der stereotaktische Rahmen sofort wieder abgenommen. Da während einer radiochirurgischen Behandlung der Tumor nicht einfach entfernt, sondern abgetötet wird, ist es erforderlich den Verlauf in Abständen regelmäßig zu kontrollieren.

Novalis Shaped Beam Surgery

Novalis Shaped Beam Surgery ist ein in der Radiochirurgie zur exakten Bestrahlung von operativ nicht zugänglichem Tumorgewebe eingesetztes Hochpräzisionsgerät. Die exakte Bestrahlung von Tumorgewebe unter Schonung des gesunden Gewebes ist hier möglich. Oft sind sogar wenige Behandlungen notwendig, da die Tumoren dann bereits in der ersten Behandlung zerstört werden. Dadurch ist der Zeitaufwand deutlich geringer. Besonders bei sehr empfindlichen Organen, wie z.B. dem Gehirn, ist die exakte Positionierung der Strahlung von großer Bedeutung, da es hier verheerende Auswirkungen hätte, wenn nicht nur Tumorgewebe, sondern auch nebenliegende Bereiche, wie z.B. Koordinationszentren im Kleinhirn oder motorische bzw. sensorische Zentren zerstört würden.

BrainLab hat mit Novalis ein Gerät entwickelt, mit dem sehr effektiv und zugleich schonend behandelt werden kann. Früher wurden Tumore mit einem runden Strahl aus wenigen verschiedenen Richtungen behandelt. Es wurde dadurch auch viel gesundes Gewebe zerstört. Novalis bestrahlt den Tumor aus einer Vielzahl von Richtungen, wobei das Novalis-System den Strahl kontinuierlich der Form und Größe des Tumors anpasst.

Die Dosis aus jeder Richtung beträgt weniger als ein Prozent der Gesamtmenge; dagegen ergibt sich im Schnittpunkt dieser Strahlen eine Konzentration von nahezu 100%! Damit wird im Tumor eine hohe Strahlenkonzentration erzielt. Dies zerstört zwar den Tumor, das umliegende Gewebe jedoch wird nicht oder nur sehr schwach geschädigt.

Bei Gehirntumoren wird ein Kopfring angebracht, der als Koordinationshilfe dient und den Bezugspunkt von Kopf zur Lage des Tumors herstellt. Kurz vor der Bestrahlung können aus zwei verschiedenen Winkeln Röntgenbilder gemacht werden, die über die momentane Position des Patienten Auskunft geben. Diese Daten werden mit vorab in der Datenbank abgelegten 3D- Daten aus dem Computertomografen verrechnet und so können kleinste Abweichungen von der Sollposition ermittelt werden. Es wird außerdem die optimale Bestrahlungsdosis errechnet und das Zielvolumen des Tumors dreidimensional auf einem Bildschirm dargestellt. Erst danach erfolgt die eigentliche Bestrahlung.

Diese Behandlung ist weitestgehend schmerzfrei und wird in den meisten Fällen ohne Narkose durchgeführt. Ein längerer Aufenthalt in der Klinik oder in einem Rehabilitationszentrum ist daher auch nicht erforderlich.

LINAC - Linearbeschleuniger

Außerdem werden Elektronenbeschleuniger eingesetzt. Elektronen sind winzige, negativ geladene Teilchen. Die Quelle, in der sie erzeugt und ausgesendet werden, ist ein Glühdraht. Die dort produzierten Elektronen werden in einem Hochvakuum-Rohr so beschleunigt, dass sie nahezu Lichtgeschwindigkeit haben. Am Ende des Rohres werden die Elektronen mit Hilfe eines starken Magneten in ihrer Bahn auf die gewünschte Richtung umgelenkt. So können die Elektronen direkt zur Therapie eingesetzt werden. Sie werden dabei mit einer so genannten Streufolie über eine definierte Fläche verteilt und für die Bestrahlung oberflächlicher Tumoren einsetzt.

Linearbeschleuniger erzeugen zwei Arten von Strahlen: erstens solche, die sich vor allem für die Behandlung tiefliegender Tumore eignen und zweitens negativ geladene Teilchen (Elektronen), die hingegen nur wenige Zentimeter ins Gewebe eindringen und deshalb zur Therapie nahe der Oberfläche gelegener Krankheitsherde verwendet werden. Die biologische Wirkung der verschiedenen Strahlen am Tumor ist jedoch gleich. Moderne Bestrahlungsgeräte sind technisch äußerst kompliziert aufgebaut. Außerdem verfügen die Bestrahlungsgeräte über eine Vielzahl von "Sicherungen". So gibt das Gerät die Bestrahlung nur dann frei, wenn sämtliche Einzelheiten (z.B. Größe des Feldes, Winkel, Bestrahlungszeit) genau mit den geplanten und im Computer gespeicherten Daten übereinstimmen.

Im Gegensatz zum Kobaltgerät, in dem die Strahlung durch eine radioaktive Quelle im Innern eines abgeschirmten Strahlerkopfes erzeugt wird, entsteht die Strahlung beim Linearbeschleuniger nur auf Knopfdruck. Es werden Elektronen in einem Glühdraht erzeugt und in einem Hochvakuum-Rohr so beschleunigt, dass sie nahezu Lichtgeschwindigkeit erhalten. Durch Aufprall auf ein wassergekühltes Metall werden die Elektronen abrupt abgebremst und durch Energieumwandlungsprozesse entstehen dabei Photonen (auch als ultraharte Röntgenstrahlen bezeichnet, s.o.). Photonen können aufgrund ihre physikalischen Eigenschaft - im Gegensatz zu Elektronen - tiefer in den Körper eindringen als beispielsweise Kobaltstrahlung.

Unter dem Begriff stereotaktische Strahlentherapie wird die Technik verstanden, die durch eine hochpräzise Bestrahlung auf ein räumlich exakt definiertes Zielvolumen charakterisiert ist. Das gesunde Gewebe wird so maximal geschont. Das stereotaktische Koordinatensystem ist durch mindestens drei Punkte eindeutig mit dem stereotaktischen Rahmen verbunden. Durch Fixierung des stereotaktischen Rahmens am Patienten sind jedem Punkt des Zielvolumens dreidimensionale Koordinaten zugeordnet. Die präzise stereotaktische Lokalisation des Zielvolumens verbunden mit der exakten Positionierung des Patienten während der Therapie charakterisieren die Methode.

Bei der Stereotaktischen Strahlentherapie werden Röntgenstrahlen aus verschiedenen Richtungen auf das Zielvolumen eingestrahlt. Linearbeschleuniger und Bestrahlungstisch rotieren um den Patienten. Mit Hilfe der stereotaktischen Koordinaten wird der Zielpunkt im Körper des Patienten definiert und ins Zentrum des Linearbeschleunigers eingestellt. Wird die gesamte Strahlendosis in einer Sitzung appliziert, nennt man die Methodes Stereotaktische Einzeitbestrahlung. Die Bestrahlung in mehreren Sitzungen wird Stereotaktische Fraktionierte Strahlentherapie genannt. Durch eine stereotaktische Fraktionierte Strahlentherapie wird das gesunde Gewebe weitgehend geschont. Der Linearbeschleuniger und das Gamma Knife sind hinsichtlich der Präzision vergleichbar, was sich in den vergleichbaren klinischen Ergebnissen der Behandlung cranieller Läsionen widerspiegelt.

In der Technologie der stereotaktischen Strahlentherapie am Linearbeschleuniger wurden in den letzten Jahren grundlegende Fortschritte erzielt. Durch die langjährige Erfahrung und große Zahl der behandelten Patienten ist die ,,Kopfstereotaxie’’ mittlerweile eine etablierte Methode, während sie im Körperbereich noch einen klinisch-experimentellen Charakter hat. Die Kombination der stereotaktischen Strahlentherapie am Linearbeschleuniger mit der intensitätsmodulierten Strahlentherapie (IMRT) kombiniert den Vorteil der geometrisch präzisen Strahlenapplikation mit dem Vorteil einer hoch präzise gesteuerten Dosisverteilung. Dies eröffnet neue Perspektiven und wird bei gegebenen Indikationen die Strahlentherapie sicher noch wirkungsvoller machen.

Die Stereotaktische Strahlentherapie und die Radiochirurgie haben sich als wichtige Therapieoptionen in der Behandlung von craniellenTumoren etabliert. Die stereotaktische Strahlentherapie kann als alleinige Strahlentherapieform oder in Kombination mit anderen Bestrahlungsmethoden angewendet werden. Die klassischen Indikationen sind zum Beispiel Hirnmetastasen, Vestibularisschwannome oder Meningeome etc. Bei Vestibularisschwannomen stellen die Radiochirurgie (bei kleineren Tumoren) und die stereotaktische fraktionierte Strahlentherapie (bei größeren Läsionen) mittlerweile eine wichtige Alternative zur Mikrochirurgie dar. Die Technologie der Stereotaktischen Fraktionierten Strahlentherapie am Linearbeschleuniger erlaubt gleichmäßige Bestrahlung nicht nur kleinerer, sondern auch größerer Tumoren (bis ca. 10 cm).

Eine direkte Kontaktmöglichkeit zum Cybreknife Zentrum Mitteldeutschland finden Sie hier.

Präzisionsbestrahlung

Chancen der stereotaktischen Präzisionbestrahlung bei der Behandlung vonn NF2-Tumoren

Zusammenfassung eines Vortrages von PD Dr. Klaus Hamm

Dr. Hamm ist Leiter Cyberknife Zentrum Mitteldeutschland im Helios-Klinikum Erfurt. In dieser interdisziplinären Abteilung arbeitet er als Neurochirurg zusammen mit einer erfahrenen Strahlentherapeutin und einem Medizinphysiker/-techniker. In der Radiochirurgie kooperiert das HELIOS Klinikum Erfurt mit dem Cyberknife-Zentrum Mitteldeutschland, das sich seit Herbst 2012 auf dem Gelände des HELIOS Klinikums Erfurt befindet und wegweisend ist. Es bedeutet, dass Mikrochirurgen (also Operateure), Radiochirurgen, Neuroradiologen und Neurologen immer eng zusammenarbeiten und bei der Behandlung von NF2-Patienten individuell alle Therapiemöglichkeiten kritisch gegeneinander abgewogen und ausgewählt werden.

 

Folgende Abkürzungen sind wichtig zum Verständnis des Textes: RS bedeutet einmalige Präzisionsbestrahlung mit einer hohen Dosis (mit Gamma Knife oder Cyber Knife, möglich ist es auch mit Novalis)

SRT bedeutet fraktionierte Präzisionsbestrahlung mit täglichen kleinen Einzeldosen ("Fraktionen") etwa mit Novalis (aber nicht mit Cyber Knife).

Beide Verfahren werden in Erfurt (Gerätetyp "Novalis") individuell abgestimmt angewendet.

Gy (Abkürzung von "Gray") ist die Maßeinheit für die Strahlendosis.

AN bedeutet Akustikusneurinom (=Vestibularisschwannom) - diese häufigsten Tumore bei NF2 wollen wir jetzt näher betrachten

 

Die häufigste Begleiterscheinung von NF2 sind beidseitige Akustikuseurinome

Unten sieht man die Möglichkeiten, ein Akustikusneurinom zu behandeln. Oberstes Ziel muss immer sein, die größtmögliche Chance auf einen Funktionserhalt der Nerven zu haben.

  • Warten und Kontrollieren
  • Operieren bei kompletter Entfernung des Tumors (Exstirpation) oder bei teilweiser Entfernung (Resektion), um Funktionen zu erhalten. Die Operation ist immer Methode der Wahl, wenn AN so groß sind, dass sie den Hirnstamm komprimieren
  • Radiochirurgie/stereotaktische Radiotherapie (einmalig oder fraktioniert), diese Behandlung ist vor allem für kleinere Tumoren (bis 3cm) geeignet.
  • Eine weitere Behandlungsmöglichkeit ist eine Kombination aus den beiden vorgenannten:Zuerst operieren (Resektion), dann stereotaktisch bestrahlen. Diese Kombination ermöglicht eventuell einen sichereren Funktionserhalt, der ja immer das oberste Ziel bei der Behandlung dieser Tumoren sein muss. Diese kombinierte Behandlung eignet sich auch für große Akustikusneurinome.

Die stereotaktische Bestrahlung (einmalig oder fraktioniert) eignet sich besonders gut für gutartige Tumoren. Das ist so, weil die Bestrahlungsdosis am Rand des Tumors wie messerscharf abfällt. Gutartige Tumoren sind Meningeome, Neurinome und andere, also auch Akustikusneurinome und alle anderen NF2-Hirntumoren.

Alle stereotaktischen Bestrahlungen haben das gleiche Ziel: die Devitalisierung (Abtötung) des Tumors. Das heißt, man möchte, dass sich die Tumorzellen nicht weiter teilen und damit vermehren können.

Dazu werden die Strahlen aus verschiedenen Richtungen so in den Kopf "gelenkt", dass sie sich an einem genau definierten Punkt (dem Zielpunkt = Isozentrum) treffen. Dieser Zielpunkt wird durch einen automatischen Lamellen-Kollimator immer an die jeweilige Tumorgröße (an den Tumorrand) angepaßt und dort (und nur dort) wird die Dosis erreicht, die das Tumorgewebe zerstört. Am Rand des Tumors fällt die Strahlendosis dadurch steil ab und das umgebende, gesunde Gewebe wird geschont.

 

Vorbereitung der Bestrahlungen

Voraussetzung für die Genauigkeit ist die Fixierung des Kopfes - bei einmaliger Bestrahlung (RS) durch einen stereotaktischen Ring, bei Bestrahlung in täglichen kleinen Einzeldosen (SRT) mit einem vorher individuell angepassten stereotaktischen Maskensystem. Dieses Maskensystem besteht aus zwei Teilen (Hinterkopf und Gesicht), die durch Klips am Maskengestell verbunden werden. Diese aus im Wasserbad erwärmtem Kunststoff-Netz bestehenden Teile werden bei der Anpassung anmodelliert und bei der Abkühlung in dieser Form fixiert. Dabei darf der Patient auf keinen Fall den Kopf und das Gesicht bewegen, das würde die Genauigkeit von plus/minus 1-2 mm gefährden.

Die gewünschte, millimetergenaue Präzision verlangt für den gesamten Ablauf raffinierte technische Verfahren. Erforderlich ist eine hohe mechanische Stabilität des gesamten Systems, außerdem ein Stereotaxie-tauglicher Spezial-Linearbeschleuniger, der mit einem Mikro Multi LamellenKollimator (MMLC) ausgerüstet ist. Die Lamellen müssen sehr dünn sein, bei "Novalis" sind es 3 mm, die eine genaue Anpassung der Lamellen an den Umriss des Tumors erlauben.

Vor der RS / SRT muss ein MRT und ein stereotaktisches CT (mit der Kopffixierung!) für die 3D-Bestrahlungsplanung gemacht werden. Die beiden Datensätze dieser Aufnahmen werden anschließend zur Deckung gebracht (automatische Bildfusion). Damit können die notwendigen Informationen beider Untersuchungstechniken optimal für die Planung der RS/SRT genutzt werden. Tumor und sogenannte Risikostrukturen (besonders strahlenempfindliche Strukturen wir Hirnstamm, Augen, Nerven) werden nun Schicht für Schicht definiert, denn die Strahlen müssen so dosiert werden, dass gesundes Gewebe nicht und der Tumor optimal geschädigt wird. Ihre zerstörerische Kraft erreichen sie nur in dem durch die Lamellen auf die Tumorgröße angepassten Zielpunkt, wo sie sich aus allen Einstrahlrichtungen treffen. Das kann man sich vorstellen wie die Sonnenstrahlen, wenn sie durch eine starke Lupe auf den Brennpunkt gelenkt werden und da einen Brand entfachen können. Dieser definierte Zielpunkt im Tumorvolumen ist das Isozentrum. Es wird mit einer Genauigkeit von plus/minus 0,1 mm exakt eingestellt.

Für das stereotaktische Planungs-CT wird am im Ring oder Maskensystem fixierten Kopf noch eine Lokalisations-Box angebracht, die mit Markern ausgestattet ist. Wenn der Computer diese Marker hat, ist der Kopf im dreidimenionalen Koordinatensystem lokalisiert und jetzt kann jeder Punkt auf hundertstel Millimeter genau bestimmt werden, hier natürlich der Zielpunkt (das Isozentrum) im Tumor.

Das stereotaktische CT wird lokalisiert und mit dem vorher angefertigten MRT in mehreren Schritten automatisch fusioniert. Das kann man dann noch prüfen und eventuell von Hand korrigieren, es ist aber zumeist nicht nötig.

Durchführung der Bestrahlungen

Während der Bestrahlung bewegt sich das Bestrahlungsgerät (hier: Novalis) in einer Rotationsbewegung um den Kopf bei einer definierten Tischposition (dynamische Bogen-Bestrahlung). Dann wird dieser Tisch, auf dem der Patient liegt, in eine andere Position gedreht und es wird wieder in einem dynamischen Bogen bestrahlt. Die notwendige Genauigkeit wird dabei ständig überwacht. Die Strahlen kommen wie aus einer Halbkugel aus allen Richtungen. Sie sind immer konvergent, also zielen alle auf das Isozentrum (im Tumor). Gesundes Gewebe und Risikostrukturen im Tumor können ausgespart werden, so erreicht man eine geringe Strahlenbelastung dieser Gewebe.

Ein großer Vorteil der fraktionierten Bestrahlung:

Man kann damit auch Tumoren bestrahlen, die etwas größer sind. Bei einmaliger Bestrahlung (etwa im Gamma Knife) sind Funktionsverluste der beteiligten Nerven (gerade bei NF2) gefürchtet.

Fraktionierte Präzisionsbestrahlung (SRT) kann bei gleich guten Ergebnissen der Tumorkontrolle (das bedeutet Wachstumsstopp oder Schrumpfen des Tumors) gesundes Gewebe und Nerven besser schonen.

In Erfurt wird interdisziplinär und individuell nach Tumorgröße und Nervenfunktionen entschieden, ob RS oder SRT empfohlen wird - beide Verfahren sind mit dem Novalis möglich und werden durchgeführt.

Ergebnis: Präzisionsbestrahlung wirkt am besten bei kleinen, nicht voroperierten gutartigen Tumoren. Die Strahlendosis soll möglichst niedrig so gewählt werden, dass sie eine ausreichende Tumorkontrolle gewährleistet.

Fraktionierung lässt die Einzeldosierungen sehr niedrig werden und minimiert das Risiko von Nervenschäden. Bei voroperierten Tumoren steigt die Gefahr von Komplikationen, ebenso bei zunehmender Größe des Tumors (wegen der größeren Länge, auf der die einzelnen Nerven bestrahlt werden). Eine Tumorkontrolle kann in >= 90% der Fälle erreicht werden.

Zusammenfassung

Welche NF2-Tumoren eignen sich besonders für eine Bestrahlung?

Wie beim Operieren erzielt man die besten Bestrahlungs-Ergebnisse bei kleineren, nicht voroperierten Tumoren. Bei großen Tumoren kann es die günstigste Lösung sein, in einem ersten Schritt den Tumor operativ zu verkleinern und im zweiten Schritt (nach ca. 3-6 Monaten) den Tumorrest stereotaktisch zu bestrahlen.

Am besten geeignet für stereotaktische Bestrahlung sind generell Hirntumoren. Der Kopf lässt sich gut fixieren.

Es gibt auch Gerätesysteme, mit denen man Spinaltumoren und andere Tumoren des Körpers bestrahlen kann. Zum Beispiel das Cyberknife, bei dem ein Roboter dafür sorgt, dass Bewegungen ausgeglichen werden. Auch ein nachgerüstetes bzw. bereits mit dem Roboter-Tisch ausgerüstetes Novalis kann das. In Erfurt ist es bisher noch nicht möglich.

Spinaltumoren sind aber in der Regel ohnehin besser für die Mikrochirurgie geeignet.

Bei RS und SRT, wie sie in Erfurt mit dem Novalis durchgeführt wird, sind die Ergebnisse des Hörerhalts und des Facialiserhalts bei Akustikusneurinomen in etwa denen der Mikrochirurgie vergleichbar. Der Patient entscheidet mit, was ihm lieber ist.

NF2-Tumoren verhalten sich anders als "gewöhnliche" gutartige Tumoren. Sie sind schwerer zu operieren und auch ungünstiger zu bestrahlen. Die Ergebnisse, gemessen am Funktionserhalt , sind schlechter.

Die Tumorgröße ( das Volumen des Tumors) kann nach radiochirurgischer Behandlung gleich bleiben, abnehmen und gelegentlich auch einmal zunehmen.

Bei Größenzunahme sollte man Geduld haben und nicht zu schnell operieren lassen. Die Erfahrung zeigt, dass es auch erst nach einigen Jahren doch noch zum Schrumpfen kommen kann.

Die RS und SRT (NF2 und andere zusammen) hat bei 92% der in Erfurt behandelten Fälle mit AN zur Tumorkontrolle geführt, d.h. das Wachstum der Tumoren wurde gestoppt. 8 % mussten als Rezidive gewertet werden, d.h. der Tumor ist nachgewachsen.

Ausnahme sind große AN mit starker Hirnstammkompression. Diese sollten nicht primär bestrahlt werden, weil ein Risiko besteht, dass der Druck auf den Hirnstamm zu groß wird und Lähmungen eintreten. Denn nach jeder Bestrahlung reagiert der Körper, schickt Abräumzellen zum Tumor, um die abgestorbenen Zellen abzutransportieren. Diese Reaktion ist verschieden stark, manchmal so stark, dass der Tumor nach der RS (seltener nach der SRT) anschwillt. Diese Reaktion kann bei gefährlich nah am Hirnstamm liegenden Tumoren zu Komplikationen führen.

Verteilung der Präzisionsbestrahlungs-Geräte in Deutschland:

Novalis (RS und SRT) gibt es in Berlin, Erlangen, Frankfurt/Oder, Bonn und Erfurt. Cyberknife (mit Roboterarm, einmalige Bestrahlung oder wenige Fraktionen) gibt es in München.

Gamma Knife (nur RS) gibt es in Frankfurt/Main, Krefeld, Aachen und Hannover.

Das neue Heidelberger Zentrum für Schwerionenbestrahlung ist eine andere, völlig neue Technik. Der Beschleuniger hat die Größe eines Fussballfeldes. Diese sehr aufwendige Technik ermöglicht die Bestrahlung sehr schwierig liegender Tumoren um den Hirnstamm, an der Schädelbasis. Damit hat sie für NF2-Patienten nur in Ausnahmefällen Vorteile gegenüber der SRT.

 

Umfangreiche Präsentation zum Thema

Medikamentös

Neue Medikamente geben Anlass zur Hoffnung: Insbesondere Avastin bringt in der Mehrzahl der Fälle Akustikusneurinome zum Schrumpfen.

 

Medikamentöse Behandlungsmöglichkeiten

 

Noch vor wenigen Jahren waren die Behandlungsmöglichkeiten von NF2-Tumoren begrenzt. Für NF2-Betroffene stand  fest, dass in bestimmten, nicht planbaren Abständen eine mikrochirurgische Operation oder Bestrahlung zur Tumorbehandlung erfolgen musste. Beides ist mit Risiken für Nervenfunktionen verbunden, sodass die Betroffenen mit mehr oder weniger zunehmenden Behinderungen rechnen mussten.

 

Mit medikamentösen Behandlungsmöglichkeiten wird nun darauf abgezielt, NF2 Tumore in Schach zu halten oder sogar zu verkleinern. In den letzten Jahren zeigten sich zahlreiche Ansätze und bereits heute profitieren  einige NF2-Betroffene von medikamentösen Therapien.  Es besteht also nicht nur ein berechtiger Anlass zur Hoffnung, sondern für einige NF2-Betroffene bereits jetzt die Möglichkeit, die Lebensqualität durch medikamentöse Behandlung zu verbessern. Bestrahlung und Chirurgie sind damit nicht länger automatisch die erste Therapiewahl.

 

Eine etwaige medikamentöse Intervention ist jedoch situationsabhängig abzuschätzen. Da diese Therapieform noch sehr jung ist, gibt es praktisch keine Langzeiterfahrungen. Es gibt noch keine medikamentöse Therapie, mit der sichergestellt werden kann, dass zeitnah Tumoren bei allen Betroffenen zu Tumorwachstumsstillstand oder gar Tumorschrumpfung führt. Daher ist es z.B. in kritischen  Situation sinnvoller, sich für die  die traditionelle Verfahren der Bestrahlung oder Chirurgie zu entscheiden. Beachtet werden sollte auch, welche Art von Tumor behandelt werden soll. Die meisten verfügbaren Medikamente zielen auf Schwannome.

 

Besondere Aufmerksamkeit hat in den letzten Jahren das Krebsmedikament Avastin erhalten (Wirkstoff: Bevacizumab). Wie bei vielen der neuen Medikamente, zielt Avastin auf die antiangiogenetische Wirkung (Wikipedia: Angiogenese), welche die Bildung von Blutgefäßen hemmt. Dadurch wird die Versorgung des Tumors bzw. der Tumoren gekappt. Diese Therapieform hat sich in den letzten Jahren in der Krebsmedizin durchgesetzt, ist also bereits außerhalb von NF2 gut erforscht. Seit 2007 wird Avastin auch zur Behandlung gutartiger NF2-Tumoren eingesetzt. Die Avastintherapie ist eine Art der Chemotherapie, jedoch sind die Nebenwirkungen im Vergleich zur Behandlung bei Krebspatienten oftmals wesentlich geringer ausgeprägt.

 

In der Praxis

 

In den USA ist die Forschung am Weitesten. So laufen dort seit nunmehr 5 Jahren schon Studien zu Avastin, bei denen NF2-Patienten damit versorgt werden. Andere Medikamente kommen fortlaufend hinzu. In Deutschland war es zu Beginn sehr schwierig, an Avastin zu kommen, da es  noch neu war und somit die Krankenkassen noch nicht viel Bereitschaft zeigten, die hohen Kosten zu übernehmen, die sich pro Infusion auf über 1000 Euro belaufen. Außerdem wurde keine Studie begonnen (die gut eine Million Euro kosten würde), sondern lediglich ein Heilversuch für maximal 6 Patienten von dem Neurologe Prof. Mautner in Hamburg. Inzwischen ist es auch möglich über den behandelnden  Neurochirurgen an eine Avastintherapie zu kommen.

 

Weiterführende Informationen zu Avastin finden Sie in dieser Avastin-FAQ und auf der Folgeseite ist noch eine Befragung zu finden von 6 Patienten aus Deutschland die mit Avastin behandelt werden/wurden.

 

Erfahrungen der letzen 5 Jahre in der internationelen NF2-Gemeinschaft (jedoch hauptsächlich den USA) haben gezeigt, das Avastin meist nur bei Akustikusneurinomen wirkt, bei der Vielzahl der Patienten ergibt sich medizinisch gesehen eine Schrumpfung der AKNs von 15% oder mehr. Im Alltag berichten einige von einer Verbesserung des Gehörs, von Verbesserungen des Gleichgewichts und auch mehr Lebenslust.

 

Es können jedoch auch Nebenwirkungen  auftreten: Über Mattigkeit am Tag der Infusion wird von vielen berichtet, einige wenige berichten auch von Bluthochdruck oder zu niedrigem Blutdruck, Veränderung der Leberwerte, etc. (Siehe FAQ) In wenigen Fällen waren die Nebenwirkungen so stark, dass die  Avastintherapie abgebrochen werden musste.

 

Weitere Medikamente

 

In den USA werden auch bereits andere Medikamente verabreicht, die auch bei anderen Tumorarten greifen. Da diese noch relativ neu sind, gibt es noch nicht so viele Erfahrungen, jedoch nehmen in den USA einige das Medikament Lapatinib (Wikipedia: Lapatinib); Mehr Infos beim Link zur NYC support group unten), welches auch zu Schrumpfungen und Wachstumsstop führte. Eine der neuesten Entdeckungen ist Everolimus oder Afinitor (RAD-001) (Wikipedia: Everolimus) zu dem in den USA auch Studien begonnen haben.

 

Einige NF2-Ärzte in Deutschland sind nicht auf dem neuesten Stand der Entwicklungen im medikamentösen Bereich und sind daher nicht in der Lage dieses oder jenes Medikament zu empfehlen. Daher gilt: Selber gut informieren (zum Beispiel in den englischsprachigen yahoogroups „NF2 Crew“ oder „trialtalk“) und dann relevante Medikamente mit dem Arzt besprechen (und mit der Krankenkasse!).

 

Eine Liste zu aktuell in den USA laufenden Studien zu Medikamenten und deren Wirksamkeit bei NF2 mit weiterführenden Informationen finden Sie hier: Tumor Surpressors

 

  • Avastin (Bevacizumab)
  • Erlotinib
  • Everolimus (Rad-001)
  • Imatinib
  • Lapatinib
  • Nilotinib
  • SOM230
  • Sorafenib
  • PTC299
  • Sunitinib
  • Sirolimus
  • Cetuximab
  • Trastuzimab
  • Vandetanib
  • Dasatinib
  • Nintedanib
  • BEZ235
  • PTC124, Ataluren
  • (Thalidomid)
  • AR42, OSU HDAC42
  • AR12, OSU 03012

 

Die meistn der obenstehenden Medikamente sind Krebsmedikamente.

 

Es wird jedoch auch an Medikamenten geforscht, welche aus der Naturmedizin kommen und ebenfalls mittels Anti-Angiogenese oder anderen Tumor-Wachstumsmechanismen das Wachstum der Tumoren hemmen. Anführer hier ist Propolis (Propolis-FAQ) Medikamente aus diesem Bereich:

 

  • Propolis
  • Boswelia
  • Bio-Curcumin
  • Omega 3 Fettsäuren
  • Zyflamend
  • Honokiol
  • Resveratrol

 

Viele Angiogenese hemmende Stoffe finden sich auch in gängigen Lebensmitteln. Durch Essen dieser Nahrungsmittel kann selbst auch aktiv gegen die Versorgung von Tumoren entgegengewirkt werden, durch gezielte Ernährung wie sie hier vorgestellt wird.

 

Leider gibt es bis heute keine medizinschen Erfahrungen mit der Wirksamkeit dieser Medikamente auf andere Tumoren der NF2 (wie zum Beispiel spinale Tumoren). Aus der Nuklearmedizin gibt es jedoch die Therapien mit Sandostatin oder DOTATOC, welche jedoch keine Chemotherapien sind (FAQ)

 

Es tut sich also einiges. Da der medikamentöse Bereich noch jung ist und es daher noch nicht viel Erfahrungen gibt, ist es noch nicht möglich, genaueres zu sagen. Dennoch gibt es bei diversen Medikamenten schon Erfolge zu verzeichnen.

 

Auf den nachfolgenden Seiten stehen auch viele weitere Informationen zu medikamentöser Behandlung von NF2

 

- Advocure Inc.

 

- Die CTF – Children Tumor Foundation

 

- NF2 Information and Services (mit Übersetzen-Botton auf jeder Seite!)

 

 

 

Leider sind diese Informationen auf Deutsch nicht verfügbar, daher wird ein Griff zu Übersetzungswerkzeugen empfohlen, beispielsweise Google Translate.

 

Da die Entwicklungen schnell voranschreiten, wird diese Seite stets aktualisiert mit Links zu weiterführenden Informationen und Artikeln.

 

Avastin - Erfahrungen von Patienten aus erster Hand

 

In unserem NF2-Mailing-Forum gibt es bereits 6 NF2-Betroffene, die mit Avastin behandelt wurden bzw werden.

 

nf2.de hat ihnen allen einen Fragenkatalog vorgelegt, Sie finden jeweils unter einer Frage alle sechs Antworten.
Die sechs Leute sind überwiegend jung (in den zwanzigern und dreißigern), einer ist schon etwas älter (Tom).

 

Die Namen stimmen nicht mit ihren wirklichen Namen überein.

 

 

 

nf2.de:  Ihr werdet seit einiger Zeit bzw. wurdet einige Zeit mit Avastin behandelt, wie kam das? Wer hat sie verordnet? Wann hat eure Therapie begonnen?

 

Mia: Aufmerksam auf Avastin bin ich durch unser NF2Forum geworden. Ich habe mich mit dem Thema dann auseinandergesetzt und mit meinen Neurochirurgen darüber gesprochen. Auch er hat es befürwortet, die Therapie zu beginnen. Wir haben einen Antrag bei meiner Krankenkasse gestellt und als dieser bewilligt wurde, habe ich Kontakt mit Prof. Mautner aufgenommen, mich vorgestellt, alles besprochen und schwups wurde ich mit Avastin behandelt.
Die Therapie hat im November 2010 begonnen, verordnet von meinem Neurochirurgen und Prof. Mautner.

 

Anna: Aufgrund meines AKN, das man nicht gehörerhaltend hätte operieren können, bekam ich das Avastin – ein Jahr lang, von August 2010 bis August 2011.
Bei mir lief die Verordnung über die UniklinikTübingen.

 

Wolf: Ich bin Mitte 20 und hatte bereits zwei Operationen an den Akustikusneurinomen (AN) hinter mir. Da ein AN progredient (im Wachstum, d.Red.) und eine hörerhaltende Operation nicht möglich war, bestand die einzige Chance auf Hörerhalt in einem Therapieversuch mit Avastin.

Tom: Auf mein Drängen hin hat Prof. Mautner mir die Avastin-Behandlung verordnet, Beginn war September 09. Wegen der großen Entfernung nach Hamburg wurde die Behandlung am Universitätsklinikum Tübingen durchgeführt.

 

Suse: Ich war von Beginn meiner NF2-Krankengeschichte Patientin von Prof. Mautner, und da meine AN immer schneller wuchsen und mein Restgehör gefährdeten, hat er mir als einer der ersten eine Avastin-Therapie vorgeschlagen. Das war 2008. Die Behandlung wurde in Hamburg durchgeführt, wohin ich auf eigene Kosten alle 14 Tage fahren musste, um eine Infusion zu bekommen.

 

Max: Ich bin zunächst durch die Empfehlung eines befreundeten NF2-Betroffenen darauf aufmerksam geworden. Dann habe ich auf eigene Faust viel darüber recherchiert, da ich eine weitere OP, die von vielen Ärzten vorgeschlagen wurde, abgelehnt habe aufgrund meines schwachen Zustands und der Folgen der vorhergehenden OP. So kam ich dann zu Prof. Mautner in Hamburg und wir haben vereinbart dass eine Avastintherapie in meiner Situation (zwar schon ertaubt, aber großer Druck auf den Hirnstamm durch die Tumoren) einen Versuch wert ist.
Begonnen hatte ich im September 2009, in äußerst schlechtem gesundheitlichen Zustand (Magensonde, Rollstuhl, Depression, als 24 Stunden Pflegefall u.v.m.)

 

 

 

nf2.de: Avastin ist ein Krebsmedikament, das man nicht einfach so schlucken oder spritzen kann. Eine Avastin-Behandlung ist eine Chemotherapie und muss in regelmäßigen Abständen erfolgen.  Wie war und ist das bei euch? Wo und von wem wird sie durchgeführt? Wie ist der Ablauf?

 

Mia: Die Therapie hat im November 2010 begonnen, verordnet von meinem Neurochirurgen und Prof. Mautner.Die Behandlung wurde anfangs in der Uniklinik Hamburg in zweiwöchigen Rhythmus durchgeführt, seit Januar 2012 in dreiwöchigen Rhythmus. Die Infusionsgabe dauert maximal eine halbe Stunde. Meine Avastin-Infusionen bekomme ich seit 2012 in der Charité Berlin, da sie für mich einfacher zu erreichen ist. Die Studie läuft weiterhin über Prof. Mautner in der Uni-Klinik Hamburg, er erhält aktuelle Befunde von der Charité und leitet die vierteljährlichen Untersuchungen (Kontroll-MRT, Hörtests, AEP) und Besprechung des momentanen Gesundheitszustandes. Der weitere Ablauf wird vorerst der dreiwöchige Rhythmus sein. Für wie lange, kann man nicht sagen, es hängt von den vierteljährlichen Untersuchungen und Auswertung ab.

 

Anna: Ich musste alle zwei Wochen zur Infusion. Da ich sehr weit von Tübingen weg wohne (Amberg) und noch dazu in Augsburg studiere (noch weiter weg von Tübingen), habe ich die Infusionen ambulant in der Onkologie im Amberger Krankenhaus bekommen. Der Onkologe dort war nicht sonderlich motiviert und hat immer wieder betont, dass er mir die Infusionen nur gibt, weil ICH das will, Er stand wohl nicht so dahinter, aber es war mir egal. Hauptsache, ich habe sie bekommen. MRT-Kontrollen wurden ebenfalls im Amberg gemacht.

 

Wolf: Ich wurde zunächst im Zwei-Wochen-Rhythmus im Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf behandelt, nun im 3-Wochen-Rhythmus in der Berliner Charité. Vor jeder Behandlung wird Blut abgenommen und untersucht. Avastin wird – bei guter Verträglichkeit – in 30min per Infusion verabreicht. Ich verspüre danach für einige Zeit eine sehr leichte Müdigkeit, bin aber in meinem Handeln nicht eingeschränkt.

 

Tom: Die erste Serie erfolgte im 14tägigem Rhythmus über 6 Monate. Die zweite und dritte Serie alle 3 Wochen ebenfalls über je 6 Monate.
Behandelt wurde ambulant im UKT Tübingen. Ich fahre am selben Tag wieder zurück.

Suse: Wie schon erwähnt wurde meine Behandlung in Hamburg durchgeführt. Ich war eine der ersten NF2-Betroffenen, die Avastin bekamen, damals gab es noch nicht viele Onkologen, die das gemacht haben. Die Behandlung selbst dauerte jeweils nicht lange, ich bekam zwei Spritzen gegen Übelkeit und allergische Reaktion und dann kam die Infusion. Nach 1,5 Stunden war es vorbei.

 

Max: Zunächst wurde Avastin im Zwei-Wochen-Zyklus per Infusion verabreicht. Die ersten beiden Infusionen erfolgten im UKE Hamburg (in der Onkologieabteilung). Nachdem wir dann gesehen hatten dass ich Avastin gut vertragen habe, wechselte ich zur örtlichen Uni-Klinik in meiner Heimatstadt Würzburg wo die Infusionen ohne Probleme weiter durchgeführt wurden. Die Intervalle wurden ebenfalls innerhalb eines Jahres schrittweise erhöht auf eine Infusion alle 4 Wochen

 


nf2.de: Wer schon erste Kontroll-MRTs hat: wie sind die Ergebnisse im Vergleich zu den Aufnahmen vor der Avastin-Behandlung?
Gibt es eine medizinisch gemessene Schrumpfung der Tumoren?
Welche Verbesserungen oder Verschlechterungen sind sonst durch die Behandlung eingetreten?


Mia: Die erste Schrumpfung des AKN links konnte man bei mir nach einem Vierteljahr bemerken. Insgesamt wurde nach einem Jahr Behandlung eine 25%Schrumpfung des AKN links gemessen.Bei mir ist eine deutliche Hörverbesserung links eingetreten die man im Audiogramm deutlich messen kann.Ich fühle mich auch weniger träge. Ich treibe mehr Sport als vorher und fühle mich insgesamt besser.Verschlechterungen kann ich eigentlich nicht nennen. Neue MRT- Bilder zeigen zwar ein rasches Wachstum einiger Meningeome in meinem Kopf. Jedoch kann man nicht sagen, ob es durch das Avastin hervorgerufen wurde. Das muss weiter beobachtet werden.

 

Anna: Die Therapie war bei mir leider nicht von Erfolg gekrönt. Nach dem ersten halben Jahr sah es so aus, als wäre das Wachstum gestoppt worden, die Tumorgröße war in etwa so wie zu Beginn der Behandlung. Nach einem weiteren halben Jahr wurde dann leider festgestellt, dass der Tumor wieder wächst.
Verbesserungen sind durch die Behandlungen gar keine eingetreten, Hörverschlechterung durch das Tumorwachstum leider schon.

 

Wolf: Eine deutliche Größenreduktion des Akustikusneurinoms war nach dreimonatiger Behandlungsdauer erkennbar. Darüber hinaus eine sehr deutliche Größenreduktion eines zystoiden Tumoranteils im HWS-Bereich nach einer Behandlungsdauer von 6 Monaten. Aufgrund der Größenreduktion des Akustikusneurinoms hat sich das Gehör klar verbessert. Nach einem zwischenzeitlichen Absetzen der Medikation mit Avastin und einer darauf folgenden Größenzunahme des AN wurde die Medikation wieder angesetzt, der Tumor hat sich wieder verkleinert.

 

Tom: Nach der ersten Serie ergab sich durch die Volumetrie- Berechnung eine Volumenverkleinerung von 27,8%. Mein Gehör hat sich dadurch leider nicht verbessert – vielleicht, weil ich schön älter bin und die Hörschädigung schon lange besteht?

 

Suse: Bei meiner ersten Kontrolle sowie bei allen weiteren konnte keine Veränderung beim Wachstum meiner ANs festgestellt werden, sie wuchsen weiter.

 

Max: Nach zwei Jahren Infusion wurde eine Schrumpfung des Volumens auf beiden Seiten von 22% gemessen.Avastin hat meinen Krankheitsverlauf auf den Kopf gestellt. Inzwischen laufe ich wieder, treibe sogar leichten Sport, esse normal und habe eine Lebenslust wie ich sie sonst nie verspürt habe.

 

 

 

nf2.de: Die Avastin-Behandlung ist sehr teuer, bezahlt das bei euch die Krankenkasse? Seid ihr gesetzlich oder privat versichert? Hattet ihr Probleme bei der Kostenübernahme?


Mia: Ich bin gesetzlich versichert. Die Bewilligung meines Antrages hat ein Jahr gedauert, es wurden Gutachten angefordert sowie der MDK eingeschaltet. Dann wurde es bewilligt.  Der erste bewilligte Zeitraum der Behandlung beträgt 6 Monate, dann muss man die Kostenübernahme erneut beantragen mit Belegen, was sich verbessert hat. Bisher wurde kein erneuter Antrag abgelehnt.

 

Wolf: Die Therapie wird von meiner privaten Krankenkasse übernommen.

 

Anna: Bei mir hat das die Krankenkasse übernommen, ich bin gesetzlich  versichert. Probleme gab es da eigentlich nicht, sie waren mir gegenüber sehr offen. Ich habe halt persönlich mit den Leuten geredet und den Ernst der Lage so dramatisch dargestellt, wie er auch ist, dann waren sie eigentlich sehr schnell bereit, die Kosten zu übernehmen.

 

Tom: Ich bin Beamter, damit bin ich sog. Selbstzahler und erhalte zur Kassenerstattung (50% privat) auch Bundesbeihilfe.
Die erste Serie wurde mir umgehend bewilligt. Bei Beantragung der zweiten Serie bekam ich den Bescheid, dass Avastin verschreibungspflichtig ist und wenn mir das ärztlich verordnet würde, werde es auch bezahlt.
Ausnahmsweise mal kein Kampf.

 

Suse: Meine gesetzliche Kasse hat es leider nicht bezahlt. Nachdem Prof. Mautner mir so von dem neuen Wundermittel vorgeschwärmt hatte, glaubte ich es versuchen zu müssen und habe bei Verwandten und Freunden Kredite aufgenommen. Wir dachten, bei erfolgreichem Verlauf würde die Kasse es doch erstatten.

 

Max: Meine private Versicherung hat bisher alle Rechnungen ohne einen Mucks bezahlt, es bedarf nicht mal einer Vorabklärung der Kostenübernahme. Ich würde so eine Vorabklärung dennoch empfehlen.

 


nf2.de: Spürt ihr Nebenwirkungen (bzw. habt ihr sie gespürt)? Welche?

Mia: Als Nebenwirkungen sind bei mir eigentlich nur die übliche Müdigkeit nach der Infusionsgabe aufgetreten, dazu leichtes Nasenbluten, wenn man sich die Nase schneuzt, das ist aber minimal. Ansonsten spüre ich bis jetzt keine Nebenwirkungen.

 

Anna: Ich habe viele Nebenwirkungen gespürt.
Im ersten halben Jahr noch weniger, aber im zweiten wurde es dann immer schlimmer. Müde und erschöpft war ich nach jeder Infusion, das ist ja aber erträglich als Nebenwirkung. Hinzu kam ein richtiger Druck im Kopf bei der geringsten Belastung (Bergauf gehen, Treppen steigen, Hitze, ...) mit hohem Blutdruck Herzrasen, Kopfschmerzen, ... Ich hatte insgesamt mehr Kopfschmerzen, hab mich ständig schlapp und angestrengt gefühlt, war überhaupt nicht belastbar, ...
Außerdem sind mir am Oberkopf viele Haare ausgegangen.

 

Wolf: Ich habe keinerlei Nebenwirkungen durch Avastin verspürt. Die leichte Müdigkeit, die mit der Infusion einher geht, klingt nach einigen Stunden völlig ab.

 

Tom: Ich habe fast keine Nebenwirkungen gespürt. Nur die Zunge reagiert anschließend seltsam empfindlich auf Säure und Schärfe.

 

Suse: Ich hatte von Anfang an sehr starke Nebenwirkungen. Übelkeit, starke Müdigkeit auch am Tag danach, Antriebslosigkeit, Haarausfall (wie bei einer Mauser), Hautauschläge und Abszesse, meine Immunabwehr war geschwächt und ich habe stark abgenommen. Die Therapie, die eigentlich für ein jahr geplant war, musste nach drei Monaten abgebrochen werden.

 

Max: Meine Zunge reagiert empfindlich (brennt) bei säurehaltigen und scharfen Lebensmitteln. Sonst keine Nebenwirkungen.

 


nf2.de: Was ist das Ziel der Avastin-Behandlung? Soll das Tumorwachstum danach auch längerfristig geringer sein? Für welche Dauer ist die Behandlung geplant?

 

Mia: Ziel der Therapie ist das Schrumpfen der AKN (Akustikusneurinome), so dass mein Restgehör links erhalten bleibt. Andere Tumore in meinem Kopf oder Wirbelsäule haben keine Schrumpfung gezeigt. Aber, wenn die AKN so bleiben wie sie jetzt sind mit Hilfe des Avastin, reicht es mir auch. Die Frage ist nur wie lange man Avastin nehmen kann oder wie der Verlauf aussieht, wenn man es eine zeitlang absetzt und später wieder anfängt. Das ist alles noch in der Testphase und muss ausprobiert werden.

 

Anna: Ziel der Therapie war, das Tumorwachstum zumindest zu stoppen, im Idealfall sogar die Tumoren zum schrumpfen zu bringen. Das Hörvermögen sollte sich dadurch auch stabilisieren bzw. verbessern.

Wolf: Ziel ist die Größenreduktion von Akustikusneurinomen sowie eine damit einhergehende Verbesserung des Hörvermögens, sofern Restgehör vorhanden ist. Verlässliche Daten für eine mögliche Progredienz des Tumorwachstums nach einer Avastin-Therapie gibt es derzeit noch nicht. In meinem Fall ist der Tumor nach Absetzen der Therapie wieder angewachsen. Nach Wiederaufnahme der Medikation war aber wieder eine Verkleinerung des Tumors zu verzeichnen.

 

Tom : Ich hoffe sehr auf eine dauerhafte Verkleinerung meiner ANs, damit ich mein Restgehör behalten, vielleicht sogar wieder etwas besser hören kann.

 

Suse: Das Ziel wäre gewesen, dass meine Ans schrumpfen und mei Restgehör wieder besser wird. Leider hat es bei mir nicht funktioniert.

 

Max: Da ich schon ertaubt bin war das Ziel, den Hirnstamm zu entlasten (anstatt wie bei den meisten, das Gehör zu erhalten bzw zu verbessern). Diese Entlastung ist nun zum Teil eingetreten, was wahrscheinlich auch meine immense Verbesserung der körperlichen Verfassung erklärt. Momentan nehme ich Avastin seit über 2 Jahren, solange mein Befinden stabil bleibt gibt es keinen Grund Avastin abzusetzen. Demnächst wird aber eine Pause eingelegt, weil kleinere Ops anstehen und Avastin vorher abgesetzt werden muss (wegen verzögerter Wundheilung).

 

 

 

nf2.de: Alles in allem, war es für dich die richtige Entscheidung, eine Avastintherapie zu beginnen und würdest du sie empfehlen?
 

 

Mia: Für mich war es die richtige Entscheidung. Schon allein der Erfolg, dass ich wieder besser hören kann, Gespräche wieder problemlos führen kann, hat mein Selbstbewusstsein und meine Lebensfreude in Schwung gebracht.
Empfehlen würde ich es jedem, wenn es bei ihm ratsam ist.

 

Anna: Ich denke, es war die richtige Entscheidung, die Therapie zu versuchen. Einfach schon deshalb, weil ich keine Alternative hatte, wenn ich mein Gehör erhalten wollte. Und es hätte ja auch funktionieren können!
Viele andere, die mit Avastin behandelt wurden, haben ganz tolle positive Erfahrungen gemacht und deshalb würde ich diese Therapie trotzdem empfehlen!

 

Wolf: Avastin stellt in einigen Fällen eine Alternative zur Operation dar, bietet u.U. größere Chancen auf Hörerhalt und sollte daher zumindest in Erwägung gezogen werden. Die möglichen Nebenwirkungen sollten mit möglichen Operationskomplikationen abgewogen werden. Nach meiner Erfahrung sowohl mit Operationen als auch der Avastin-Therapie würde ich persönlich künftig letztere präferieren.

 

Tom: Ja, es war auf jeden Fall die richtige Entscheidung für mich.Meine Erfahrungen in der Tübinger neurochirurgischen Ambulanz sind allerdings nicht gut, es ist chaotisch dort. Ich fühle mich nicht engagiert behandelt.
Ich würde beim nächsten Mal den weiten Anfahrtsweg plus Übernachtung vorziehen und nach HH-Eppendorf zu Prof. Mautner fahren.

 

Suse: Ich bin durch meine Erfahrungen eher skeptisch. Ich kann nur abraten, eine Avastin-Therapie auf eigene Kosten zu beginnen und dafür Schulden zu machen. Avastin ist noch zu wenig erforscht.

Max: Diese Therapie zu beginnen war für mich die beste Entscheidung meines Lebens und daher kann ich sie nur empfehlen! Ich wünsche allen NF2-Patienten, die so eine Therapie beginnen, dass sie zu den 75% gehören, denen Avastin hilft.

 

Einen weiteren Erfahrungsbericht zu Avastin finden Sie hier

Mikrochirurgie

In der Therapie von primären Hirntumoren sollte erst bei fortschreitendem Tumorwachstum eine chirurgische Entfernung in Erwägung gezogen werden. Vestibularisschwannome z.B. werden so zunehmend frühzeitig hörerhaltend operiert, weil in frühen Stadien die Chance der Erhaltung des Hörvermögens auf der betroffenen Seite höher ist. Große, den Hirnstamm komprimierende Tumoren mit oder ohne Liquorzirkulationsstörung können allerdings eine neurochirurgische Notfallsituation darstellen. Auch rasch wachsende Tumoren oder solche, die bereits zu Funktionsschädigungen eines Nerven geführt haben, erfordern schnelles Handeln. Dabei sind Aufrechterhaltung der Lebensqualität sowie Erhaltung der nervalen Funktionen das Wichtigste.

Zu den etablierten Standardverfahren zählen die mikrochirurgische Resektion, die Strahlentherapie und inzwischen auch die Chemotherapie. Einige Chemotherapieprotokolle nehmen eine noch nicht endgültig definierte Stellung ein und scheinen nur für Untergruppen von Patienten von einem tatsächlichen Vorteil zu sein..

Die mikrochirurgische Resektion wird bei Hirntumoren durchgeführt, welche ohne schwere Schädigung der umgebenden Hirnstrukturen erreicht und entfernt werden können. Liegt der Tumor in einer sehr funktionsreichen (eloquenten) Region, kann unter Umständen eine Operation auch einmal nicht sinnvoll sein.
Jede Intervention muss ein klar definiertes Ziel haben. Die wichtigsten Ziele der neurochirurgischen Resektion eines primären Hirntumors sind folgende:

  1. Versuch einer kurativen Therapie (=Heilung durch Entfernung; nur bei niedriggradigen Tumoren möglich).
  2. Beseitigung druckbedingter neurologischer Defizite (z.B. Lähmungen)
  3. Maximal mögliche Verringerung von Tumormasse zur Verbesserung der Ausgangssituation für weitere Behandlungen und zur Verminderung von späteren Nebenwirkungen (z. B. Hirnödem).
  4. Entfernung eines Rezidivtumors, wenn alle anderen Behandlungen nicht mehr wirken oder ausgeschöpft sind

An dieser Stelle soll betont werden, dass es nicht zielführend für eine Behandlung sein kann, zu operieren was man sieht – weil es nun mal da ist.

Dem Neurochirurgen stehen für die Tumorentfernung mehrere spezialisierte Werkzeuge zur Verfügung, z. B. solche zur minimal-invasiven Resektion von Tumorgewebe, zur Anfertigung von Bildern während der Operation (intraoperatives MRT, CT, Intraoperative Ultraschallverfahren zur Echtzeitdarstellung, zur Navigation (s. übernächsten Absatz), zur Anfärbung von Tumorzellen (z.B. mit Aminolävulinsäure = ALA) und zum Monitoring von wichtigen physiologischen Hirnfunktionen im wachen Zustand und unter Narkose.

Zusätzlich erlaubt die chirurgische Tumorresektion die Gewinnung von ausreichenden Mengen einzufrierenden Tumorgewebes für molekularbiologische Untersuchungen, für Zellkulturen zur Testung der biologischen Eigenschaften des Tumors und eventuell für immunologische tumorzellbasierende Verfahren, z. B. Tumor“impfung“. Eine weitere technische Entwicklung ist die so genannte dreidimensionale (3D)-Neuronavigation. Jedes Neuronavigationsgerät stellt ein computerisiertes rahmenloses dreidimensional arbeitendes System dar, welches die Lage chirurgischer Instrumente relativ zum Patienten und zu funktionell wichtigen Geweben während der OP darstellen kann. Als bildgebende Verfahren währen einer Operation stehen die intraoperative Kernspintomografie oder Ultraschallverfahren zur Verfügung (Echtzeitdarstellung).

Im Zusammenhang mit der Neurofibromatose Typ 2 soll natürlich zunächst vor Allem auf die mikrochirurgische Entfernung von Vestibularisschwannomen eingegangen werden. Vestibularisschwannome werden zunehmend frühzeitig operiert, weil in frühen Stadien die Chance der Erhaltung des Hörvermögens auf der betroffenen Seite höher ist.

Die Abbildung zeigt den Blick in den linken Kleinhirnbrückenwinkel nach Entfernung eines Vestibularisschwannoms. Rechts unter einem Spatel liegt das Kleinhirn. Die Stimulationspinzette liegt am Gesichtsnerv (N. facialis). Darüber sieht man auf den IV. und V. Hirnnerven und das Kleinhirnzelt, darunter auf den Hörnerven und die Gruppe der Schlucknerven. Links begrenzt das knöcherne Felsenbein mit dem inneren Gehörgang den Kleinhirnbrückenwinkel.

 

 

 

 

Operationstechnik

Die mikrochirurgische Operation eines Vestibularisschwannomes kann über unterschiedliche Zugangswege erfolgen - entweder über einen subtemporalen, translabyrinthären, oder suboccipitalen (bzw. retrosigmoidal) Zugangsweg. Darüber hinaus sind eine Reihe von kombinierten Zugänge beschrieben worden. Die Wahl des operativen Zugangsweges hängt in erster Linie von der Tumorgröße ab. Dazu werden die Tumoren in verschieden Stadien eingeteilt, was sich auch als hilfreich für die Prognose des Krankheitsverlaufes oder zur Bewertung der OP Ergebnisse erwiesen (Qualitätskontrolle) hat.

  • Intrameatale Vestibularisschwannome (T1 Tumoren) sind auf den inneren Gehörgang beschränkt. Sie werden durch cochleo-vestibuläre Ausfälle und selten durch eine zusätzliche Fazialisparese gekennzeichnet. Intrameatale Vestibularisschwannome werden meist auf dem subtemporalen Weg durch die mittlere Schädelgrube entfernt. Dieser Zugangsweg wird von HNO-Chirurgen bevorzugt. Die Operation wird am liegenden Patienten durchgeführt. Der Kopf ist dabei weit nach hinten/unten gestreckt. Oberhalb des Ohres wird die Kopfhaut eingeschnitten, ein Knochenstück aus dem Schläfenbein ausgefräst, so dass der obere Gleichgewichts-Bogengang sowie der innere Gehörgang offen sind. Es besteht damit eine gute Übersicht über die Gesichts- und Hörnerven. Der Gleichgewichtsnerv wird bei diesem Eingriff durchtrennt. Bevorzugt wird, wenn Tumorgröße und -lokalisation es zulassen, der subtemporale Zugang, da selbst bei Ertaubung der Nervenstrang noch für das Einsetzen eines so genannten Cochlear Implants zur Verfügung steht.
  • Intracranielle Vestibularisschwannome (T2 Tumoren) mit max. Durchmesser bis zu 2,5 cm: Diese Tumoren rufen trotz ihrer Ausdehnung in den Kleinhirnbrückenwinkel nur otologische (HNO) Symptome hervor, die sich kaum von denen der intrameatalen unterscheiden. Der Zugang der Wahl ist transmastoidal oder translabyrinthär.
  • Der translabyrinthäre Zugangsweg empfiehlt sich erst bei bereits erloschenem Gehör, das Labyrinth zerstört wird. Dennoch bietet dieser Zugang eine bessere Übersicht bietet da keine Hirnstrukturen komprimiert werden müssen. Der Warzenfortsatz wird aufgebohrt, der innere Gehörgang aufgesucht und das Neurinom ausgeschält.

Intracranielle Vestibularisschwannome mit Ausdehnung in den Kleinhirnbrückenwinkel hinein bis hin zum Hirnstamm (T3 Tumoren). Sie rufen immer Nachbarschaftssymptome v. A. vom n.trigeminus hervor (fehlender Cornealreflex, Hypästhesie der betroffenen Gesichtsseite). Diese Tumoren werden dem mit der Mikrochirurgie vertrauten Neurochirurgen überlassen, der sie auf dem suboccipitalen oder dem retrosigmoidalen Weg angehen wird.

Intracranielle Vestibularisschwannome (T4 Tumoren), die den Hirnstamm bereits verdrängen und daher eine neurochirurgische Notfallsituation darstellen können.

Der suboccipitale (retrosigmoidale) Zugang ist der typische für Neurochirurgen und wird bei mittlerem und großem Akustikusneurinom bevorzugt gewählt. Bei Tumoren, die weit in die hintere Schädelgrube gewachsen sind und Kleinhirn und/oder Stammhirn bedrängen, ist er zwingend. Auch hier sind die Erhaltung eines Hörvermögens möglich und eine Fazialisparese vermeidbar.

Dafür wird am Hinterkopf, hinter dem Ohr, die Haut aufgeschnitten (s. Abb.). Es wird ein Knochendeckel aus der sog. Hinterhauptsschuppe entfernt und die harte Hirnhaut geschlitzt. Bei seitlicher Lagerung des Patienten sinkt das Kleinhirn so weit zurück, dass der Gehörgang freiliegt. Die Operation erfolgt allerdings typischerweise in einer (halb-)sitzenden Position (diese Art der Lagerung bringt gerade bei größeren Tumoren bessere Behandlungsergebnisse), die eine besonders gute Sicht der empfindlichen Nervenstrukturen ermöglicht. Außerdem besteht ein Vorteil darin, dass sowohl Blut als auch Wasser nach unten laufen und der Operateur so stets beide Hände frei hat, um den Tumor vom Nerven abzuzupfen. Bei senkrechter Lage des Patienten muss das Kleinhirn vorsichtig beiseite geschoben werden, um das Akustikusneurinom in der hinteren Schädelgrube freizulegen, zu identifizieren. Blutgefäße, die Teile des Gehirns versorgen, können in Tumornähe liegen und können erhalten werden.

Der Tumor wird zuerst von innen her verkleinert, zumal es sich in aller Regel um größere Tumore handelt. Der in der Schädelgrube gelegene Tumoranteil wird zuerst entfernt. Danach wird ggf. der innere Gehörgang aufgefräst und der dort lokalisierte Anteil ebenfalls entfernt.

Mit speziellen Mikroinstrumenten, Ultraschallzertrümmerern, elektrischer Verödung und Verdampfung, Laser oder Saugkanülen können die Tumore entfernt werden. Gefäßfehlbildungen werden mit Titanclips verschlossen oder mit verschiedenen Materialien ummantelt. Außerdem kann man durch die sogenannte „Stereotaxie“ mit Hilfe von Computerplanung und kleinen Instrumenten Tumorgewebe entnehmen (=Biopsie), welches dann für diagnostische Zwecke verwendet werden kann. Normales Hirngewebe wird bei der Stereotaxie durch den geringen Durchmesser der Führungskanülen und der stereotaktischen Instrumente kaum beeinträchtigt. Außerdem kann man mit der gleichen Methode Strahlenquellen in den Tumor einsetzen oder den Tumor von außen her sehr gezielt bestrahlen (stereotaktische Radiotherapie, Radiochirurgie). Die „Neuroendoskopie“ hilft bei Operationen zur Tumorentfernung oder zur Biopsie in natürlichen Hohlräumen (z.B. Hirnkammern). Eine weitere technische Entwicklung der letzten Dekade ist die sogenannte dreidimensionale (3D)-Neuronavigation. Jedes Neuronavigationsgerät stellt ein computerisiertes, rahmenloses System dar, welches die Lage chirurgischer Instrumente relativ zum Patienten und zu funktionell wichtigen Geweben während der OP dreidimensional auf den vor oder während der Operation gewonnenen Bilddaten darstellen kann. Diese Bilddaten können neuerdings auch Faserdarstellungen der Nervenbahnen (Diffusion Tensor Imaging, DTI) oder funktionelle Daten (z.B. Lage der Bewegungs-, Seh- und Sprachzentren ) enthalten.„Brain Mapping“ ist der Oberbegriff für das Monitoring wichtiger Funktionen zur Differenzierung zwischen Tumor und funktionierendem normalen Hirngewebe. Zum Brain Mapping gehören im Wesentlichen die elektrophysiologischen Verfahren (z.B. somatosensorische evozierte Potentiale = SSEP), das intraoperative Elektroenzephalogramm (EEG), das Sprachmapping bei Operationen am wachen Patienten und das funktionelle intraoperative MRT. Testphase. Die orthogonale Darstellung der digitalen Bilddaten ermöglicht zudem heute auch eine Operationsplanung durch Visualisierung der anatomischen Bezugspunkte, die den Einsatz von Navigationssystemen gestattet.

Intraoperatives Monitoring

Gerade das elektrophysiologische Monitoring (IOM) der Funktionen der Hirnnerven (siehe Abb. 3) können die exakte Operationsplanung und den Eingriff selbst unterstützen und so das Operationsrisiko minimieren. Das IOM gewinnt so aufgrund der Möglichkeit einer permanenten Überwachung und damit der Verbesserung der Ergebnisqualität einer Operation an Bedeutung.

Einen Weg zur Verbesserung der Tumorkontrolle erhofft man sich derzeit auch von experimentell entwickelten und auf molekularen und zellbiologischen Besonderheiten der Gliomzellen basierenden Verfahren. Alle diese Methoden (z. B. Gentherapie, Immuntherapie, rezeptorgesteuerte Toxintherapie, Signaltransduktionsblockade, Hemmung der Gefäßneubildung etc.) befinden sich noch in einer relativ frühen Testphase.

Die Chance für einen Funktionserhalt des Gehörs ist grundsätzlich am Größten, solange vor der Operation noch ein gutes Gehör vorhanden ist. Letztendlich aber wird der Erfolg eines chirurgischen Eingriffs genauso von anderen Faktoren bestimmt, z.B. Gefäßversorgung, Grad intraoperativer Manipulation oder der Geschicklichkeit/Erfahrung der Chirurgen. Da es bei der Operation nicht immer gelingt, alle in der Nachbarschaft liegenden Hirnnerven zu erhalten, stellt sich dabei die Frage nach dem notwendigen Opfer nervaler Strukturen, um klinischen Erfolg zu garantieren und dem Auftreten von Rezidiven vorzubeugen.

Bei einer teilweise Tumorentfernung kann es zwar zu weiter fortschreitendem Hörverlust kommen, doch in der Regel eröffnet diese Art der Therapie ein Zeitfenster, während dessen der Patient Lippenlesen oder Gebärdensprache lernen kann. Eine teilweise Tumorentfernung hat allerdings eine hohe Rezidivrate zur Folge.

Neuronavigation

Für die Planung komplexerer Operationen gibt es neue Technologien, deren Nutzen oft im Detail liegt. Gerade diese Details können für den Patienten Gewinn oder Verlust von Lebensqualität bedeuten – es lohnt sich daher, alle Informationsquellen vorab zu nutzen.

Über die klassischen Informationsquellen hinaus – die Erfragung einer genauen Krankengeschichte und die exakte körperliche Untersuchung – tragen neue MRT-(Kernspin-) Untersuchungen durch spezielle Darstellungen der Stoffwechselaktivität eines Tumors und der Durchblutung dazu bei, schon vorab Aussagen zur Art einer Raumforderung im Bereich des Zentralnervensystems zu treffen. Über die anatomische MRT-Bildgebung kann das funktionelle MRT (fMRT) helfen, funktionstragende Hirnareale, wie z.B. Bewegungs- und Sprachzentrum darzustellen. Man erfährt dadurch, inwieweit diese Areale durch Tumore oder andere Läsionen komprimiert, verschoben oder infiltriert werden. Das betrifft sowohl die Hirnrinde als auch die Faserbahnsysteme, die für die Vernetzung verschiedener Hirnanteile von Bedeutung sind. Für den Neurochirurgen ist es wichtig im Rahmen der Planung einer Operation möglichst viele dieser Detailinformationen zu bündeln und in die Beratung des Patienten über eine mögliche Operation einfließen zu lassen. Nur so kann man dem Patienten mit einiger Sicherheit sagen, welche Risiken bestehen und mit welcher Wahrscheinlichkeit Nebenwirkungen auftreten können. Das Gespräch unmittelbar vor der Operation gewinnt dadurch an Inhalt – Ängste lassen sich ab- und gegenseitiges Vertrauen lässt sich aufbauen.

Alle durch die neuen bildgebenden oder auch elektrophysiologischen Verfahren gewonnenen Informationen lassen sich durch moderne computerunterstützte Operationsverfahren (Stichwort: Neuronavigation) in den Operationsablauf integrieren. Man kann während der Navigation Strukturen definieren, die in jedem Fall während der Operation geschont werden müssen, um zusätzliche neurologische Defizite bei den Patienten zu vermeiden. Die konsequente intraoperative, neurophysiologische Überwachung durch Ableitung sensorisch und motorisch evozierter Potentiale erhöht die Sicherheit der mikrochirurgischen Resektion des Tumors. Eine direkte Stimulation der Hirnrinde und der im Marklager befindlichen Faserbahnensysteme hilft Regionen mit motorischer Funktion zu identifizieren und zu schonen. Darüber hinaus kann man aber mit Erfahrung in diesen Stimulationstechniken das Ausmaß der operativen Resektion der Tumore verbessern und sehr nah an eloquenten Hirnarealen Tumore entfernen. Tumore im - oder in der Nähe des - Sprachzentrums können durch eine Überwachung der Sprachfunktion während der Operation bei wachen Patienten ebenfalls mit hoher Sicherheit entfernt werden. Zusätzliche Tests dienen der Verhinderung neuropsychologischer Störungen, die nach der Entfernung von Tumoren insbesondere in der dominanten Hirnhälfte (Hemisphäre) auftreten können.

Schließlich muss schon vor der Operation die unmittelbar anschließende Weiterversorgung des Patienten (z.B. auf einer Intensivstation) geplant werden. Nur so kann der Operationserfolg auch gesichert werden. Es muss die Voraussetzung geschaffen werden, postoperative Komplikationen rasch und sicher erkennen zu können. Anders als andere Organsysteme kann das Zentralnervensystem eine Störung (z.B. mangelnde Durchblutung, geringe Sauerstoffversorgung, Druck) nur kurzzeitig tolerieren. Eine frühe Erkennung von Komplikationen ermöglicht es aber, dauerhafte Schäden am Nervensystem in fast allen Fällen zu vermeiden.

Diffusion Tensor Imaging (DTI) basiert auf lokalen Informationen über die Struktur der weißen Substanz des Gehirns, welche durch Magnetresonsanztomographie (MRT) gewonnen werden kann. Diese Daten kann man auch während einer Operation über die Navigation in das Okular eines OP-Mikroskops einspielen.

 

Prof. Dr. med. Steffen Rosahl
Neurochirurgische Klinik
HELIOS Klinikum Erfurt
Nordhäuser Str. 74
D-99089 ERFURT
Phone:+49 361/781-2261
Fax: +49 361/781-2262

 

Monitoring

Überblick

Navigationsgeräte und Monitoring (IOM) der Hirnnervenfunktionen (siehe Abb. 3) unterstützen die exakte Operationsplanung und den Eingriff selbst und minimieren so das Operationsrisiko. Das IOM gewinnt vor allem aufgrund der Möglichkeit einer permanenten Überwachung der Funktionen der Nerven und damit der Verbesserung der Ergebnisqualität einer Operation an Bedeutung.

Das intraoperative Neuromonitoring bedient sich elektrophysiologischer Methoden (EEG/Elektroenzephalographie, Evozierte Potenziale, Elektromyogramm). Während der Operation wird fortlaufend die elektrische Aktivität der potentiell gefährdeten Hirn- und Nervenstrukturen über Elektroden abgeleitet und aufgezeichnet. Dazu nutzt man bei sensorischen Bahnen (z.B. Hörbahn) die Eigenschaften des Bahnsystems selbst, welches über eine Umwandlung akustischer Signale in elektrische Signale (in den Rezeptorzellen des Innenohres) ein wechselndes elektrisches Feld um sich herum erzeugt. Die Änderungen dieses sehr schwachen Feldes kann man mit geeigneten Verstärkern aufzeichnen und grafisch sichtbar machen.

Andere Nerven steuern Bewegungsfunktionen (Motorik): z.B. die Augenmuskeln (Hirnnerven II, IV und VI), den Kaumuskel (Hirnnerv V), die Gesichtsmuskulatur (Hirnnerv VII). Die mechanische Berührung dieser Nerven löst Aktionspotenziale aus. Dadurch werden Muskelfasern in den dem Nerven zugeordneten Muskeln bewegt. Bevor man eine Bewegung mit dem bloßen Auge sehen kann, kann man sie durch Aufzeichnung von elektrischen Muskelentladungen (EMG) auf einem Monitor sichtbar, bzw. auch hörbar machen.

Jede Irritation (zum Beispiel durch Spülflüssigkeit) des beim Monitoring überwachten Nerven äußert sich dann durch ein lautes Geräusch, wodurch der Operateur sofort gewarnt wird. Dadurch kann der Operateur den anatomischen Verlauf von Nerven identifizieren, die er zu diesem Zeitpunkt u.U. noch gar nicht sehen kann, weil sie durch einen Tumor bedeckt sind. Alternativ kann ein motorischer Nerv auch direkt durch einen winzigen Stromstoß stimuliert werden.

Dauert die Aktivität des Nerven nach der Irritation an („pathologische Spontanaktivität“), dann kann der Operateur das operative Vorgehen modifizieren. Bestimmte Formen der pathologischen Spontanaktivität sind mit einer funktionellen Verschlechterung des Nerven verbunden, andere wieder nicht.

Überwachen des Hörnerven

Der Einsatz des Neuromonitoring ist bei Operationen dann sinnvoll, wenn aufgrund der anatomischen Komplexität des Operationsgebietes oder irregulärer anatomischer Verhältnisse die Verletzung eines bestimmten Nerven möglich erscheint.

(F)AEP sind Frühe Akustisch Evozierte Potenziale (Synonym: BERA), eine elektrophysiologische Untersuchung, mit der man Schädigungsort und Schädigungsausmaß einer Hörminderung feststellen kann. Dabei wird das Ohr über einen kleinen Ohrlautsprecher mit Klickgeräuschen beschallt und so die Cochlea gereizt. Diese überträgt den Schallreiz in elektrische Nervenimpulse, die über den Cochlearis-Nerven an den Hirnstamm und dort über eine Verschaltung in den Hirnnervenkernen zur so genannten Hörrinde an die Gehirnoberfläche weitergeleitet werden. An jeder Station (Cochlea, Hörnerv, Hirnstamm) entstehen charakteristische elektrische Potenziale, die man über Nadel- oder Oberflächenelektroden hinter der Ohrmuschel oder auch im äußeren Gehörgang ableiten kann. FAEP werden wie beispielsweise EMG auch auf einem Bildschirm sichtbar gemacht. Auf Grund der Höhe der einzelnen Potenziale und ihrem Abstand voneinander kann man Aussagen über Art, Lokalisation und Ausmaß der Hörbahn-Schädigung machen.

Die linke Abbildung zeigt FAEP gemessen mit einer konventionellen Elektrode in der Kopfhaut (oben) und gemessen mit einer Elektrode direkt am Hirnstamm (unten) Je näher die Elektrode an den Generatoren der Potenziale liegt, desto größer sind die gemessenen Potenziale. Mit einer Elektrode am Hirnstamm erhält der Operateur bereits nach einer Sekunde eine gute Rückmeldung über den Zustand der unteren Hörbahn, mit Elektroden in der Haut dauert das etwa eine Minute

Mit dieser Methode werden die in der Cochlea, dem VIII. Hirnnerven und dem Hirnstamm auf akustische Reize hin entstehenden Antwortpotenziale gemessen. Nach Applikation eines Clicks erfolgt die Ableitung der Antwortpotenziale mit Hautelektroden: einer Vertexelektorde (Scheitel) und einer Referenzelektrode unter dem Ohr. Die innerhalb der ersten 10 msec nach Reizbeginn erfolgenden Antwortpotenziale werden während der Ableitungszeit summiert und auf einem Computerbildschirm oder Oszillographen sichtbar gemacht. Bei gesunden Kontrollpersonen erhält man eine typische Kurve mit 5 Gipfeln (Peaks), die der Reihenfolge nach in etwa der Cochlea, dem N.vestibulocochlearis sowie der Hörbahn des Hirnstammes zugeordnet werden können (I + II N. cochlearis, III Nucleus cochlearis; IV + V weitere pontine Hörbahn). Der 5. Peak ist der Größte und oft auch diagnostisch Wertvollste. Bei Tumoren im Bereich des inneren Gehörganges kommt es zu Verlängerungen der Latenzzeiten, zu Seitendifferenzen, Änderung der III-V-Zeit, sowie einem Abflachen oder Verschwinden des 5. oder auch der vorgelagerten Peaks. Die Resultate werden auch durch die verwendeten Narkotika nicht beeinflusst.

Einsatz findet die BERA in der Diagnostik vieler entzündlicher, vaskulärer, traumatischer und neoplastischer Hirnstammläsionen, bei der Überwachung von Eingriffen in die hintere Schädelgrube, und bei der objektiven Audiometrie. Diese Untersuchung sollte daher wie erwähnt auch während einer Vestibularisschwannom-OP durchgeführt werden.

Überwachung des Gesichtsnervs

Bei Operationen von Akustikusneurinomen und anderen Tumoren im Kleinhirnbrückenwinkel ist neben dem Hörnerven die Funktion des N.fazialis (Gesichtsnerv), der u.a. die mimische Gesichtsmuskulatur innerviert, von herausragender Bedeutung. Die Erhaltung des natürlichen symmetrischen Gesichtsausdrucks und der kräftige Lidschluss zum Schutz des Auges stellen unverzichtbare neurologische Funktionen dar.

Die Abbildung links zeigt der linken Gesichtsnerv (N. facialis) und seine funktionelle Anatomie (Grafik mit freundlicher Genehmigung von Dr. André Leblanc)

Die Fazialisnerv-Funktion kann man bei einem Patienten in Vollnarkose während einer Operation natürlich nicht auf Grund seiner Mimik überprüfen. Man behilft sich deswegen mit einem kontinuierlich abgeleiteten so genannten Elektromyogramm (EMG) aus der mimischen Gesichtsmuskulatur. Mit elektrischen Ableitungen aus dem Stirn-, Nasen- und Mundmuskel werden Muskelpotenziale abgeleitet und kontinuierlich aufgezeichnet. Bei größeren Raumforderungen kann der zu Beginn der Operation noch durch den Tumor verdeckte N.facialis durch Elektrostimulationen direkt identifiziert werden.

Dabei wurden auch spezifische EMG-Potenziale gefunden, die auf eine drohende Schädigung des N.fazialis hinweisen und somit eine frühzeitige prognostische Aussage über die Funktion bereits während der Operation erlauben. Die EMG-Muster können on-line einer detaillierten computergestützten Analyse unterzogen werden.

Die Abbildung zeigt Elektroden um das linke Auge (im M. orbicularis oculi) zum Monitoring des N. fazialis. Bei unübersichtlichen Verhältnissen, wenn der Fazialisnerv beispielsweise durch ein großes Vestibularisschwannom abgeplattet und aufgefasert wurde, kann man auch durch eine direkte elektrische Stimulation mit einer Reizpinzette den Fazialisnerven identifizieren.

Diese Maßnahmen senken das Risiko einer Lähmung des Nerven durch die Operation (postoperative Fazialisparese).

Bei Operationen von Tumoren im Bereich der sensorischen Nerven, des Hirnstamms oder der Hirnrinde droht eine postoperative Gefühlsstörung, bei Tiefensensibilitätsstörungen manchmal verbunden mit einer erheblichen Gangunsicherheit, Schwindel und Taumel. Dies ist oft vermeidbar, wenn die zugehörigen anatomischen Strukturen genau identifiziert werden können.

Somatosensorisch evozierte Potenziale ermöglichen eine Beurteilung sensorischer Nerven, die für Tastsinn, Lagesinn und Schmerzempfinden verantwortlich sind. Dabei werden beim Patienten mehrere Elektroden angebracht. An einer Reiz oder Stimulationselektrode werden wiederholt elektrische Reize gesendet. Verschiedene Elektroden sind am Weg des betreffenden Nervs bzw. der zugeordneten Bahnsysteme in Rückenmark und Gehirn angebracht und messen so die Laufzeit und Größe des bioelektrischen Signals (Etagendiagnostik). Trotz der niedrigen Reizstärke und damit Ungefährlichkeit der Stromstöße ist diese Methode nicht unter Umständen nicht für alle für Träger medizinischer Implantate geeignet.

Neben dem eigentlichen Monitoring besteht außerdem die Möglichkeit mittels neurophysiologischer Ableitungen und Elektrostimulationen am offenen Gehirn funktionell bedeutsame Strukturen zu lokalisieren und zu schonen. Dies ist eine wesentliche Erweiterung und Ergänzung zu den bildgebenden Verfahren mit Neuronavigation, zur intraoperativen Kernspintomographie (MRI) und zu den funktionellen Methoden des fMRI und MEG.

 

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