Gleichgewichtsstörung

Schwindel

Im Allgemeinen versteht man unter Schwindel eine Störung des Orientierungs- und Gleichgewichtssystems. Gleichgewichtsstörungen und Schwindelgefühle haben sehr unterschiedliche Ursachen. Es kann ein harmloser Reizschwindel vorliegen, hervorgerufen durch ungewohnte Sinnesreize wie Reisekrankheit oder Höhenschwindel. Es können aber auch eine Entzündung oder Mangeldurchblutung der Gleichgewichtsorgane oder Schädigungen bestimmter Strukturen des Hirns vorliegen. Nicht zuletzt die am Schwindelerlebnis beteiligten vegetativen Begleiterscheinungen führen zu einer Beeinträchtigung des Patienten. Neben den Schwindelgefühlen können auch Schweißausbrüche, Herzklopfen, Übelkeit und Ohnmacht auftreten.

Schwindel tritt entweder als Erstsymptom einer NF2 wie auch als OP Folge bei Neurofibromatose Typ 2 auf. Der Ursprung der so genannten Vestibularisschwannome liegt im vestibulären Anteil des Nervus vestibulocochlearis. Dieser vermittelt Informationen vom Gleichgewichtsorgan an das Gehirn, während der cochleäre Anteil die Hörimpulse leitet. Der 8. Hirnnerv verläuft zusammen mit dem Nerv für Gesichtsbewegungen (7. Hirnnerv, nervus facialis) vom Hirnstamm in den inneren Gehörgang (ein kleiner knöcherner Kanal im Felsenbein) bis zum Hör- und Gleichgewichtsorgan. Schwindel und Gleichgewichtsbeschwerden sind daher die am zweithäufigsten beklagten Beschwerden im Zusammenhang mit einem Vestibularisschwannom. Fraglich ist, inwiefern auch eine verminderte Durchblutung durch den erhöhten Druck auf das Gefäß im Inneren des Gehörganges dafür verantwortlich gemacht werden kann.

Bei der Ursachenfindung von Schwindel helfen eine Reihe von Untersuchungen: eine ausführliche Patientenbefragung zur genauen Definition der Schwindelzustände, die Überprüfung der vestibulospinalen Reflexe, eine Lage- und Lagerungsprüfung sowie eine thermische Labyrinthprüfung. Die einfachsten Methoden der Untersuchung sind der Romberg-Stehversuch und Unterberger-Tretversuch. Bei der Elektronystagmografie (ENG) überprüft man in einem speziellen Labor die Reizbarkeit der beiden Gleichgewichtsorgane im Ohr. Nach einem bestimmten Zeitrhythmus werden beide Ohren getrennt mit warmem und kaltem Wasser gereizt. Hierdurch provozieren wir Bewegungen der Augen, die elektronisch aufgezeichnet werden. Diese Untersuchung ist völlig schmerzfrei, sie dauert etwa 45 Minuten.

Aufschluss über Durchblutungsstörungen geben gezielte Blutuntersuchungen und ein spezielles Ultraschallverfahren, die Dopplersonografie. Sind Durchblutungsstörungen die Ursache für Schwindel, werden zunächst durchblutungsfördernde Medikamente verabreicht, die gleichzeitig auch die häufig auftretenden Begleitsymptome wie Übelkeit und Brechreiz lindern.

Bei der Neurofibromatose Typ II und den damit verbundenen, in den meisten Fällen auftretenden Vestibularisschwannomen kommt es meist zu einer irreversiblen Schädigung des Gleichgewichtsapparates/Gleichgewichtsnerven. Daher sind die herkömmlichen klinischen Untersuchungen zur Feststellung einer Schädigung des Gleichgewichtsorganes nicht mehr geeignet. Blindgang oder Seiltänzergang sind außerdem meist gar nicht mehr durchführbar.

Diagnostik

Die Posturographie (Equitest®) ist eine auch bei Neurofibromatose geeignete Ergänzung in der Vestibularisdiagnostik und wird heute in jedem gut ausgestattetem Labor durchgeführt. Der Equitest® besteht aus einer computergesteuerten Plattform und einem dreiteiligen Wandschirm. Sowohl der Wandschirm als auch die Plattform sind beweglich und werden in ihren Bewegungen vom Computer gesteuert. Die Bewegungen finden immer in der Vorwärts-Rückwärts-Schwankrichtung des Patienten statt. In den einzelnen Versuchen werden die Körperschwankungen des Patienten durch Druckfühler, die in jedem Quadranten der Plattform untergebracht sind, registriert und durch das Computerprogramm analysiert.

Der Test besteht aus sechs Testbedingungen, bei denen jeweils die Körperschwankungen registriert werden. Ein einzelner Test dauert 20 Sekunden, jede Testbedingung wird dreimal durchgeführt.

  1. Der Patient steht in der Ausgangsposition.
  2. Der Patient steht in der Ausgangsposition mit geschlossenen Augen
  3. Der Patient steht in der Ausgangsposition, wobei sich der Wandschirm bewegt
  4. Der Patient steht in der Ausgangsposition und die Plattform bewegt sich
  5. Der Pat. steht in der Ausgangsposition mit geschlossenen Augen, Plattform bewegt sich
  6. Der Pat. steht in der Ausgangsposition, sowohl Plattform als auch Wandschirm bewegen sich

Einen Untertest stellt der so genannte Motor Control Test dar. In diesem Untertest bewegt sich die Plattform in horizontaler Richtung ruckartig nach vorn bzw. nach hinten. Die Bewegung findet in jede Richtung jeweils dreimal statt. Im Rahmen dieses Untertests werden die Zeitabstände gemessen zwischen Reiz und Reaktion der Ausgleichbewegung. Diese werden für jedes Bein getrennt registriert, sodass in diesem Test insgesamt 12 Werte erfasst werden.

Als Zweites wird die Reaktion des Patienten auf eine kreisförmige Bewegung der Plattform hin beobachtet. Zuerst kippt die Plattform insgesamt fünfmal hintereinander nach hinten, sodass die Fußzehen des Patienten sich nach oben bewegen. Anschließend erfolgt fünfmal eine Kippung nach vorn (Fußzehen bewegen sich nach unten). Ebenso wie im ersten Teil werden hier die Zeiten zwischen Reiz und Reaktion ermittelt. Besondere Hilfestellung bieten die Resultate der Posturographie für die Planung einer Therapie von vestibulären und neurologischen Erkrankungen sowie deren Verlaufs- und Erfolgskontrolle. Der Equitest® alleine scheint aber kein nützliches Instrument zur Einschätzung der Veränderungen des Gleichgewichtsverhaltens zu sein. Erst in  Kombination mit den Ergebnissen der Nystagmusanalyse bietet sich ein umfassender Blick auf das Gleichgewichtssystem und seinen funktionellen Status.

Ein weiteres Problem ist die häufig vorhandene HWS-Symptomatik der Patienten. Schmerzbedingt tolerieren diese Patienten nicht alle Provokations- und Lagerungsprüfungen, sodass häufig Untersuchungen nicht bis zum Ende durchgeführt werden können. Nach einer gründlichen Untersuchung können allerdings oft durch eine chirotherapeutische Behandlung, bei der spezielle Grifftechniken (Manipulation) angewendet werden, die Muskelverspannungen gelockert, der Bewegungsspielraum der Gelenke wieder hergestellt und damit die Durchblutungsblockade gelöst werden. Die Chirotherapie umfasst diagnostische und therapeutische Methoden, durch die Funktionsstörungen am Haltungs- und Bewegungsapparat erkannt und behandelt werden können.

Koordinationsstörung / Ataxie

Die Ataxie (Ataxis = Unordnung im Bewegungsablauf) ist eine Störung von Gleichgewichtsregulation und Bewegungskoordination, bzw. des geordneten Zusammenwirkens der Muskeln. Dadurch ist das Zustandekommen einer zielgerichteten Bewegung gestört oder sogar aufgehoben. Der Betroffene schwankt oder er geht wie ein Betrunkener. Manche Patienten schleifen mit den Füßen über den Boden, bleiben an kleinsten Unebenheiten oder Teppichkanten hängen und haben das Gefühl wie Blei oder Beton in den Gliedern. Eine Ataxie kann auch auftreten, wenn keine Lähmung vorliegt, also bei vollkommen normaler Muskelkraft. Patienten mit einer Gangataxie haben ein breitbeinig-unsicheres Gangbild. Die Standataxie ist die Unfähigkeit, ohne Hilfe sicher zu stehen. Die Folgen sind Schwanken, Fallneigung nach einer oder mehreren Richtungen oder Umfallen. Eine Ataxie bei Zielbewegungen führt zu Bewegungen falschen Ausmaßes (Daneben zeigen, überschießend-ausfahrenden Bewegungen, oder  unflüssig-verwackelten Bewegungen) und damit zur Unfähigkeit einer raschen Folge antagonistischer Bewegungen.

Häufigste Ursache von Ataxien sind Erkrankungen des Kleinhirns. Dieses ist für die Verschaltung der sensiblen Informationen aus dem Rückenmark, der Informationen des Gleichgewichtsorgans, der übrigen Sinneseindrücke und deren Umsetzung in motorische Bewegungsabläufe zuständig, also Planung, Koordination und Feinabstimmung von Bewegungen. Ataxien treten auf, wenn die über das Rückenmark ankommenden sensiblen Informationen aus den peripheren sensiblen Nerven, Gelenken und Muskeln fehlen. Dadurch fehlt die für gezielte motorische Bewegungen erforderliche Feinsteuerung, es kommt zur so genannten sensiblen Ataxie.

Ähnlich wie das Kleinhirn kann auch das Rückenmark Ursache einer sensiblen Ataxie sein. Eine sensible Ataxie wird z.B. durch einen in den Rückenmarksraum eingebrochenen Wirbelkörper-Tumor hervorgerufen. Kleinhirn-Durchblutungsstörungen oder Kleinhirn-Blutungen, also Schlaganfälle des Kleinhirns, lösen eine cerebelläre Ataxie aus. Ataxien treten oft im Verlauf entzündlicher Erkrankungen des Nervensystems mit Schädigung des Kleinhirns und/oder des Rückenmarks auf. Hirntumoren im oder Verletzungen des Kleinhirns oder eine Einklemmung des Kleinhirns im Rahmen eines diffus erhöhten Hirndrucks führen zu einer Ataxie, sofern nicht zuvor eine Bewusstseinstrübung eintritt. Als Symptom einer Überdosierung von Medikamenten kann es zu in der Regel schnell reversiblen Ataxien kommen, vor allem bei Überdosierung oder zu schneller Aufdosierung von Antiepileptika.

Grundsätzlich kann jede Erkrankung, die die an der Bewegungssteuerung beteiligten Organsysteme des Nervensystems schädigt, eine Ataxie hervorrufen. So führen bestimmte Krankheiten zu einem Untergang von Teilen des Kleinhirns und Rückenmarks. Symptomatik ist dann eine Bewegungsstörung von Armen und Beinen.