Bestrahlung

Radiochirurgie - Gamma Knife

Radiochirurgie/stereotaktische Radiochirurgie wird als die Bestrahlung intracranieller Läsionen durch eine gezielte Einzelfraktion ionisierender Strahlung definiert, bei der die Anwendung herkömmlicher invasiver Chirurgie überflüssig wird. Stereotaktische Radiotherapie ist die Behandlung intracranieller Läsionen mit Mehrfachfraktionen. Als Indikationen für die Radiochirurgie gelten v.A.: ein Vestibularisschwannom auf dem letzthörenden Ohr, voraussehbare OP-Komplikationen, Patient älter als 70 Jahre, schlechter medizinischer Allgemeinzustand, Tumor auf einem letzthörenden Ohr, beidseitige Vestibularisschwannome, Rezidiv- oder Resttumoren, Tumoren die kleiner als 3 cm sind, Begleiterkrankungen, Größenzunahme des Tumors nach Teilresektion, oder die Ablehnung einer Operation durch den Patienten. Durch die Fraktionierung der Bestrahlungstherapie konnte deren Verträglichkeit erheblich verbessert und die Komplikationsrate gesenkt werden. Die günstigste Fraktionierung ist allerdings noch nicht bekannt.

Bei einer Bestrahlung wird nicht mehr in jedem Fall eine Gewebsnekrose als oberstes therapeutisches Ziel angestrebt, sondern vielmehr ein genau definierter strahlenbiologischer Effekt, durch den der Tumor bestenfalls verkleinert wird, auch wenn das Vestibularisschwannom im Allgemeinen gut auf Bestrahlung anspricht. Die Radiochirurgie kontrolliert also hauptsächlich das Tumorwachstum, verhindert ein Fortschreiten der Symptome, das Auftreten neuer Symptome oder einer Lebensbedrohung. Dass der Tumor dabei in seiner natürlichen Lage belassen wird, stellt für manche Patienten eine nur schwer tolerierbare Vorstellung dar. Hörerhalt ist auch bei dieser Methode nicht garantiert und die größte Gefahr besteht darin, umgebendes Gewebe zu zerstören. Umstritten sind Bestrahlungen auch wegen unerwünschter Bestrahlungsfolgen wie Hirnstammveränderungen, Entmarkung der Nerven (speziell des VII. oder des VIII. Hirnnerven) oder Langzeitfolgen wie dauerhafte Ausweitung der Liquorräume des Gehirns. Allgemein geht man allerdings von einer 20 - 30-%-igen Volumenschrumpfung des Tumors in den meisten Fällen aus und ist der Auffassung, dass eine Indikation für eine Bestrahlung häufiger gegeben ist als früher. Die größte Schwierigkeit besteht allerdings nach wie vor darin, dass es nur wenige Langzeitstudien mit Verlaufskontrollen gibt.

Grundsätzlich muss festgestellt werden, dass die vollständige Entfernung eines Tumors immer besser wäre, als durch Bestrahlung lediglich das Tumorwachstum zu stoppen. Die Bestrahlung stellt hierbei also einen Kompromiss dar, besonders in Situationen, in der z. B. mehrere Tumoren vorhanden sind, die sich durch eine einzige Operation nicht entfernen lassen, oder wenn der Tumor für eine Operation schlecht gelegen ist und/oder zu viel gesundes Gewebe durch einen neurochirurgischen Eingriff zerstört würde.

Das Leksell Gamma-Knife wird seit 1994 hauptsächlich zu dem Zweck eingesetzt, Präzisionsbestrahlungen im Gehirn für beschreibbare, kleinere Volumina vorzunehmen. Die Behandlung mit dem Gamma-Knife geht auf den Schwedischen Neurochirurgen Lars Leksell zurück, der bereits in den vierziger und fünfziger Jahren des vorherigen Jahrhunderts mit diesem Verfahren forschte. In die klinische Anwendung gelangte es erstmals 1968. Im Vergleich zur konventionellen (fraktionellen) Strahlentherapie bzw. zum Linearbeschleuniger kann mit dem Gamma-Knife das Zielgebiet genauer definiert werden, so dass weniger gesundes Gewebe geschädigt wird. Dies ist dadurch zu erklären, dass das Gamma-Knife es ermöglicht, die Dosis auf einen Punkt zu konzentrieren.

Für die relativ geringe Eindringtiefe im Kopf ist die von Co60 emittierte Strahlung mit 1,17 und 1,33 MeV ausreichend. 201 im Durchmesser 1 mm messende Co60-Quellen sind in regelmäßigen Abständen zueinander so angeordnet, dass sich die Einzelstrahlen in einem Brennpunkt treffen (Unit Center Point). Die Dosisleistung von 18 mGray/min. addiert sich entsprechend erst im Fokus zu den notwendigen 3,5 Gray/min. Bei Bestrahlung mit dem Gamma-Knife muss zu Beginn der Behandlung bei jedem Patienten mittels CT oder MRT die genaue Lage des Tumors ermittelt werden. Die MRT-Bilder werden in den Rechner überspielt und die genauen Koordinaten des Tumors ermittelt. Der Kopf des Patienten ist in einen stereotaktischen Metallrahmen eingespannt, der die Koordinaten liefert, damit die Ausrichtung der Strahlungskanäle so berechnet werden kann, dass der Fokus exakt in die Läsion fällt. Der Unit Center Point hat dabei eine Fehlertoleranz von + 0,3 mm. Durch Mehrfacheinstellungen oder durch Verschließen einzelner Felder aus den 201 Strahlungskanälen (Stöpselung der Strahlungsquellen) können auch komplex geformte kleinere Tumoren bestrahlt oder asymmetrische Bestrahlungsfelder (durch ein asymmetrisches Bestrahlungsfeld bei der Bestrahlung eines Vestibularisschwannoms kann beispielsweise der n. Fazialis geschont werden) erreicht werden, bzw. es lassen sich Dosisbelastungen empfindlicher Organe (z. B. Hornhaut/Cornea) durch individuelle Strahlblockung vermeiden. Die radiochirurgische Behandlung von Vestibularisschwannomen wird international bereits seit 25 Jahren angewandt. Geeignet sind dafür Vestibularisschwannome mit einem Durchmesser von 3 cm, wobei die Behandlungsergebnisse umso besser sind, je kleiner der Tumor ist. Innerhalb von 6 Monaten nach der Therapie ist zunächst eine Größenzunahme des Tumors infolge von Schwellungen im Bestrahlungsgebiet zu beobachten. Nachfolgend erst zeigt sich die wirkliche Größenabnahme, sodass innerhalb des o. g. Zeitraumes keine weitere Therapie eingesetzt werden sollte. In Fällen dennoch fortschreitenden Tumorwachstums muss erneut behandelt werden, doch in der Regel wird davon ausgegangen, dass sich zwei Jahre nach der Therapie der Status des Gehörs stabilisiert.

Die radiochirurgische Behandlung wird entweder ambulant oder im Rahmen eines kurzen stationären Aufenthaltes durchgeführt. Als erster Behandlungsschritt ist es erforderlich, den stereotaktischen Rahmen am Kopf zu befestigen. Dieser wird unter lokaler Betäubung mit vier kleinen Dornen von außen am Schädel festgeklemmt. Dann werden Kernspinaufnahmen angefertigt, auf denen die Tumoren genau zu sehen sind. Spezielle Markierungen am stereotaktischen Rahmen erlauben dem Computer die genaue Zuordnung von Bestrahlungsfeld und Tumor zu berechnen. Falls nötig, werden zusätzliche Untersuchungen wie Computertomografie oder eine Gefäßdarstellung (Angiografie) durchgeführt. Anhand dieser Bilder wird nun für den Tumor ein individueller Bestrahlungsplan berechnet. Im Idealfall wird die Form des Bestrahlungsfeldes exakt dem Tumor nachgebildet und umhüllt diesen vollständig. Nachdem die Bestrahlungsplanung abgeschlossen ist, erfolgt die eigentliche radiochirurgische Behandlung. Hierbei werden Strahlenpunkt für Strahlenpunkt aneinandergereiht, bis der gesamte Tumor bestrahlt ist. Die Behandlung dauert zwischen 15 und 60 Minuten. Nach der Behandlung wird der stereotaktische Rahmen sofort wieder abgenommen. Da während einer radiochirurgischen Behandlung der Tumor nicht einfach entfernt, sondern abgetötet wird, ist es erforderlich den Verlauf in Abständen regelmäßig zu kontrollieren.

Novalis Shaped Beam Surgery

Novalis Shaped Beam Surgery ist ein in der Radiochirurgie zur exakten Bestrahlung von operativ nicht zugänglichem Tumorgewebe eingesetztes Hochpräzisionsgerät. Die exakte Bestrahlung von Tumorgewebe unter Schonung des gesunden Gewebes ist hier möglich. Oft sind sogar wenige Behandlungen notwendig, da die Tumoren dann bereits in der ersten Behandlung zerstört werden. Dadurch ist der Zeitaufwand deutlich geringer. Besonders bei sehr empfindlichen Organen, wie z.B. dem Gehirn, ist die exakte Positionierung der Strahlung von großer Bedeutung, da es hier verheerende Auswirkungen hätte, wenn nicht nur Tumorgewebe, sondern auch nebenliegende Bereiche, wie z.B. Koordinationszentren im Kleinhirn oder motorische bzw. sensorische Zentren zerstört würden.

BrainLab hat mit Novalis ein Gerät entwickelt, mit dem sehr effektiv und zugleich schonend behandelt werden kann. Früher wurden Tumore mit einem runden Strahl aus wenigen verschiedenen Richtungen behandelt. Es wurde dadurch auch viel gesundes Gewebe zerstört. Novalis bestrahlt den Tumor aus einer Vielzahl von Richtungen, wobei das Novalis-System den Strahl kontinuierlich der Form und Größe des Tumors anpasst.

Die Dosis aus jeder Richtung beträgt weniger als ein Prozent der Gesamtmenge; dagegen ergibt sich im Schnittpunkt dieser Strahlen eine Konzentration von nahezu 100%! Damit wird im Tumor eine hohe Strahlenkonzentration erzielt. Dies zerstört zwar den Tumor, das umliegende Gewebe jedoch wird nicht oder nur sehr schwach geschädigt.

Bei Gehirntumoren wird ein Kopfring angebracht, der als Koordinationshilfe dient und den Bezugspunkt von Kopf zur Lage des Tumors herstellt. Kurz vor der Bestrahlung können aus zwei verschiedenen Winkeln Röntgenbilder gemacht werden, die über die momentane Position des Patienten Auskunft geben. Diese Daten werden mit vorab in der Datenbank abgelegten 3D- Daten aus dem Computertomografen verrechnet und so können kleinste Abweichungen von der Sollposition ermittelt werden. Es wird außerdem die optimale Bestrahlungsdosis errechnet und das Zielvolumen des Tumors dreidimensional auf einem Bildschirm dargestellt. Erst danach erfolgt die eigentliche Bestrahlung.

Diese Behandlung ist weitestgehend schmerzfrei und wird in den meisten Fällen ohne Narkose durchgeführt. Ein längerer Aufenthalt in der Klinik oder in einem Rehabilitationszentrum ist daher auch nicht erforderlich.

LINAC - Linearbeschleuniger

Außerdem werden Elektronenbeschleuniger eingesetzt. Elektronen sind winzige, negativ geladene Teilchen. Die Quelle, in der sie erzeugt und ausgesendet werden, ist ein Glühdraht. Die dort produzierten Elektronen werden in einem Hochvakuum-Rohr so beschleunigt, dass sie nahezu Lichtgeschwindigkeit haben. Am Ende des Rohres werden die Elektronen mit Hilfe eines starken Magneten in ihrer Bahn auf die gewünschte Richtung umgelenkt. So können die Elektronen direkt zur Therapie eingesetzt werden. Sie werden dabei mit einer so genannten Streufolie über eine definierte Fläche verteilt und für die Bestrahlung oberflächlicher Tumoren einsetzt.

Linearbeschleuniger erzeugen zwei Arten von Strahlen: erstens solche, die sich vor allem für die Behandlung tiefliegender Tumore eignen und zweitens negativ geladene Teilchen (Elektronen), die hingegen nur wenige Zentimeter ins Gewebe eindringen und deshalb zur Therapie nahe der Oberfläche gelegener Krankheitsherde verwendet werden. Die biologische Wirkung der verschiedenen Strahlen am Tumor ist jedoch gleich. Moderne Bestrahlungsgeräte sind technisch äußerst kompliziert aufgebaut. Außerdem verfügen die Bestrahlungsgeräte über eine Vielzahl von "Sicherungen". So gibt das Gerät die Bestrahlung nur dann frei, wenn sämtliche Einzelheiten (z.B. Größe des Feldes, Winkel, Bestrahlungszeit) genau mit den geplanten und im Computer gespeicherten Daten übereinstimmen.

Im Gegensatz zum Kobaltgerät, in dem die Strahlung durch eine radioaktive Quelle im Innern eines abgeschirmten Strahlerkopfes erzeugt wird, entsteht die Strahlung beim Linearbeschleuniger nur auf Knopfdruck. Es werden Elektronen in einem Glühdraht erzeugt und in einem Hochvakuum-Rohr so beschleunigt, dass sie nahezu Lichtgeschwindigkeit erhalten. Durch Aufprall auf ein wassergekühltes Metall werden die Elektronen abrupt abgebremst und durch Energieumwandlungsprozesse entstehen dabei Photonen (auch als ultraharte Röntgenstrahlen bezeichnet, s.o.). Photonen können aufgrund ihre physikalischen Eigenschaft - im Gegensatz zu Elektronen - tiefer in den Körper eindringen als beispielsweise Kobaltstrahlung.

Unter dem Begriff stereotaktische Strahlentherapie wird die Technik verstanden, die durch eine hochpräzise Bestrahlung auf ein räumlich exakt definiertes Zielvolumen charakterisiert ist. Das gesunde Gewebe wird so maximal geschont. Das stereotaktische Koordinatensystem ist durch mindestens drei Punkte eindeutig mit dem stereotaktischen Rahmen verbunden. Durch Fixierung des stereotaktischen Rahmens am Patienten sind jedem Punkt des Zielvolumens dreidimensionale Koordinaten zugeordnet. Die präzise stereotaktische Lokalisation des Zielvolumens verbunden mit der exakten Positionierung des Patienten während der Therapie charakterisieren die Methode.

Bei der Stereotaktischen Strahlentherapie werden Röntgenstrahlen aus verschiedenen Richtungen auf das Zielvolumen eingestrahlt. Linearbeschleuniger und Bestrahlungstisch rotieren um den Patienten. Mit Hilfe der stereotaktischen Koordinaten wird der Zielpunkt im Körper des Patienten definiert und ins Zentrum des Linearbeschleunigers eingestellt. Wird die gesamte Strahlendosis in einer Sitzung appliziert, nennt man die Methodes Stereotaktische Einzeitbestrahlung. Die Bestrahlung in mehreren Sitzungen wird Stereotaktische Fraktionierte Strahlentherapie genannt. Durch eine stereotaktische Fraktionierte Strahlentherapie wird das gesunde Gewebe weitgehend geschont. Der Linearbeschleuniger und das Gamma Knife sind hinsichtlich der Präzision vergleichbar, was sich in den vergleichbaren klinischen Ergebnissen der Behandlung cranieller Läsionen widerspiegelt.

In der Technologie der stereotaktischen Strahlentherapie am Linearbeschleuniger wurden in den letzten Jahren grundlegende Fortschritte erzielt. Durch die langjährige Erfahrung und große Zahl der behandelten Patienten ist die ,,Kopfstereotaxie’’ mittlerweile eine etablierte Methode, während sie im Körperbereich noch einen klinisch-experimentellen Charakter hat. Die Kombination der stereotaktischen Strahlentherapie am Linearbeschleuniger mit der intensitätsmodulierten Strahlentherapie (IMRT) kombiniert den Vorteil der geometrisch präzisen Strahlenapplikation mit dem Vorteil einer hoch präzise gesteuerten Dosisverteilung. Dies eröffnet neue Perspektiven und wird bei gegebenen Indikationen die Strahlentherapie sicher noch wirkungsvoller machen.

Die Stereotaktische Strahlentherapie und die Radiochirurgie haben sich als wichtige Therapieoptionen in der Behandlung von craniellenTumoren etabliert. Die stereotaktische Strahlentherapie kann als alleinige Strahlentherapieform oder in Kombination mit anderen Bestrahlungsmethoden angewendet werden. Die klassischen Indikationen sind zum Beispiel Hirnmetastasen, Vestibularisschwannome oder Meningeome etc. Bei Vestibularisschwannomen stellen die Radiochirurgie (bei kleineren Tumoren) und die stereotaktische fraktionierte Strahlentherapie (bei größeren Läsionen) mittlerweile eine wichtige Alternative zur Mikrochirurgie dar. Die Technologie der Stereotaktischen Fraktionierten Strahlentherapie am Linearbeschleuniger erlaubt gleichmäßige Bestrahlung nicht nur kleinerer, sondern auch größerer Tumoren (bis ca. 10 cm).

Eine direkte Kontaktmöglichkeit zum Cybreknife Zentrum Mitteldeutschland finden Sie hier.

Präzisionsbestrahlung

Chancen der stereotaktischen Präzisionbestrahlung bei der Behandlung vonn NF2-Tumoren

Zusammenfassung eines Vortrages von PD Dr. Klaus Hamm

Dr. Hamm ist Leiter Cyberknife Zentrum Mitteldeutschland im Helios-Klinikum Erfurt. In dieser interdisziplinären Abteilung arbeitet er als Neurochirurg zusammen mit einer erfahrenen Strahlentherapeutin und einem Medizinphysiker/-techniker. In der Radiochirurgie kooperiert das HELIOS Klinikum Erfurt mit dem Cyberknife-Zentrum Mitteldeutschland, das sich seit Herbst 2012 auf dem Gelände des HELIOS Klinikums Erfurt befindet und wegweisend ist. Es bedeutet, dass Mikrochirurgen (also Operateure), Radiochirurgen, Neuroradiologen und Neurologen immer eng zusammenarbeiten und bei der Behandlung von NF2-Patienten individuell alle Therapiemöglichkeiten kritisch gegeneinander abgewogen und ausgewählt werden.

 

Folgende Abkürzungen sind wichtig zum Verständnis des Textes: RS bedeutet einmalige Präzisionsbestrahlung mit einer hohen Dosis (mit Gamma Knife oder Cyber Knife, möglich ist es auch mit Novalis)

SRT bedeutet fraktionierte Präzisionsbestrahlung mit täglichen kleinen Einzeldosen ("Fraktionen") etwa mit Novalis (aber nicht mit Cyber Knife).

Beide Verfahren werden in Erfurt (Gerätetyp "Novalis") individuell abgestimmt angewendet.

Gy (Abkürzung von "Gray") ist die Maßeinheit für die Strahlendosis.

AN bedeutet Akustikusneurinom (=Vestibularisschwannom) - diese häufigsten Tumore bei NF2 wollen wir jetzt näher betrachten

 

Die häufigste Begleiterscheinung von NF2 sind beidseitige Akustikuseurinome

Unten sieht man die Möglichkeiten, ein Akustikusneurinom zu behandeln. Oberstes Ziel muss immer sein, die größtmögliche Chance auf einen Funktionserhalt der Nerven zu haben.

  • Warten und Kontrollieren
  • Operieren bei kompletter Entfernung des Tumors (Exstirpation) oder bei teilweiser Entfernung (Resektion), um Funktionen zu erhalten. Die Operation ist immer Methode der Wahl, wenn AN so groß sind, dass sie den Hirnstamm komprimieren
  • Radiochirurgie/stereotaktische Radiotherapie (einmalig oder fraktioniert), diese Behandlung ist vor allem für kleinere Tumoren (bis 3cm) geeignet.
  • Eine weitere Behandlungsmöglichkeit ist eine Kombination aus den beiden vorgenannten:Zuerst operieren (Resektion), dann stereotaktisch bestrahlen. Diese Kombination ermöglicht eventuell einen sichereren Funktionserhalt, der ja immer das oberste Ziel bei der Behandlung dieser Tumoren sein muss. Diese kombinierte Behandlung eignet sich auch für große Akustikusneurinome.

Die stereotaktische Bestrahlung (einmalig oder fraktioniert) eignet sich besonders gut für gutartige Tumoren. Das ist so, weil die Bestrahlungsdosis am Rand des Tumors wie messerscharf abfällt. Gutartige Tumoren sind Meningeome, Neurinome und andere, also auch Akustikusneurinome und alle anderen NF2-Hirntumoren.

Alle stereotaktischen Bestrahlungen haben das gleiche Ziel: die Devitalisierung (Abtötung) des Tumors. Das heißt, man möchte, dass sich die Tumorzellen nicht weiter teilen und damit vermehren können.

Dazu werden die Strahlen aus verschiedenen Richtungen so in den Kopf "gelenkt", dass sie sich an einem genau definierten Punkt (dem Zielpunkt = Isozentrum) treffen. Dieser Zielpunkt wird durch einen automatischen Lamellen-Kollimator immer an die jeweilige Tumorgröße (an den Tumorrand) angepaßt und dort (und nur dort) wird die Dosis erreicht, die das Tumorgewebe zerstört. Am Rand des Tumors fällt die Strahlendosis dadurch steil ab und das umgebende, gesunde Gewebe wird geschont.

 

Vorbereitung der Bestrahlungen

Voraussetzung für die Genauigkeit ist die Fixierung des Kopfes - bei einmaliger Bestrahlung (RS) durch einen stereotaktischen Ring, bei Bestrahlung in täglichen kleinen Einzeldosen (SRT) mit einem vorher individuell angepassten stereotaktischen Maskensystem. Dieses Maskensystem besteht aus zwei Teilen (Hinterkopf und Gesicht), die durch Klips am Maskengestell verbunden werden. Diese aus im Wasserbad erwärmtem Kunststoff-Netz bestehenden Teile werden bei der Anpassung anmodelliert und bei der Abkühlung in dieser Form fixiert. Dabei darf der Patient auf keinen Fall den Kopf und das Gesicht bewegen, das würde die Genauigkeit von plus/minus 1-2 mm gefährden.

Die gewünschte, millimetergenaue Präzision verlangt für den gesamten Ablauf raffinierte technische Verfahren. Erforderlich ist eine hohe mechanische Stabilität des gesamten Systems, außerdem ein Stereotaxie-tauglicher Spezial-Linearbeschleuniger, der mit einem Mikro Multi LamellenKollimator (MMLC) ausgerüstet ist. Die Lamellen müssen sehr dünn sein, bei "Novalis" sind es 3 mm, die eine genaue Anpassung der Lamellen an den Umriss des Tumors erlauben.

Vor der RS / SRT muss ein MRT und ein stereotaktisches CT (mit der Kopffixierung!) für die 3D-Bestrahlungsplanung gemacht werden. Die beiden Datensätze dieser Aufnahmen werden anschließend zur Deckung gebracht (automatische Bildfusion). Damit können die notwendigen Informationen beider Untersuchungstechniken optimal für die Planung der RS/SRT genutzt werden. Tumor und sogenannte Risikostrukturen (besonders strahlenempfindliche Strukturen wir Hirnstamm, Augen, Nerven) werden nun Schicht für Schicht definiert, denn die Strahlen müssen so dosiert werden, dass gesundes Gewebe nicht und der Tumor optimal geschädigt wird. Ihre zerstörerische Kraft erreichen sie nur in dem durch die Lamellen auf die Tumorgröße angepassten Zielpunkt, wo sie sich aus allen Einstrahlrichtungen treffen. Das kann man sich vorstellen wie die Sonnenstrahlen, wenn sie durch eine starke Lupe auf den Brennpunkt gelenkt werden und da einen Brand entfachen können. Dieser definierte Zielpunkt im Tumorvolumen ist das Isozentrum. Es wird mit einer Genauigkeit von plus/minus 0,1 mm exakt eingestellt.

Für das stereotaktische Planungs-CT wird am im Ring oder Maskensystem fixierten Kopf noch eine Lokalisations-Box angebracht, die mit Markern ausgestattet ist. Wenn der Computer diese Marker hat, ist der Kopf im dreidimenionalen Koordinatensystem lokalisiert und jetzt kann jeder Punkt auf hundertstel Millimeter genau bestimmt werden, hier natürlich der Zielpunkt (das Isozentrum) im Tumor.

Das stereotaktische CT wird lokalisiert und mit dem vorher angefertigten MRT in mehreren Schritten automatisch fusioniert. Das kann man dann noch prüfen und eventuell von Hand korrigieren, es ist aber zumeist nicht nötig.

Durchführung der Bestrahlungen

Während der Bestrahlung bewegt sich das Bestrahlungsgerät (hier: Novalis) in einer Rotationsbewegung um den Kopf bei einer definierten Tischposition (dynamische Bogen-Bestrahlung). Dann wird dieser Tisch, auf dem der Patient liegt, in eine andere Position gedreht und es wird wieder in einem dynamischen Bogen bestrahlt. Die notwendige Genauigkeit wird dabei ständig überwacht. Die Strahlen kommen wie aus einer Halbkugel aus allen Richtungen. Sie sind immer konvergent, also zielen alle auf das Isozentrum (im Tumor). Gesundes Gewebe und Risikostrukturen im Tumor können ausgespart werden, so erreicht man eine geringe Strahlenbelastung dieser Gewebe.

Ein großer Vorteil der fraktionierten Bestrahlung:

Man kann damit auch Tumoren bestrahlen, die etwas größer sind. Bei einmaliger Bestrahlung (etwa im Gamma Knife) sind Funktionsverluste der beteiligten Nerven (gerade bei NF2) gefürchtet.

Fraktionierte Präzisionsbestrahlung (SRT) kann bei gleich guten Ergebnissen der Tumorkontrolle (das bedeutet Wachstumsstopp oder Schrumpfen des Tumors) gesundes Gewebe und Nerven besser schonen.

In Erfurt wird interdisziplinär und individuell nach Tumorgröße und Nervenfunktionen entschieden, ob RS oder SRT empfohlen wird - beide Verfahren sind mit dem Novalis möglich und werden durchgeführt.

Ergebnis: Präzisionsbestrahlung wirkt am besten bei kleinen, nicht voroperierten gutartigen Tumoren. Die Strahlendosis soll möglichst niedrig so gewählt werden, dass sie eine ausreichende Tumorkontrolle gewährleistet.

Fraktionierung lässt die Einzeldosierungen sehr niedrig werden und minimiert das Risiko von Nervenschäden. Bei voroperierten Tumoren steigt die Gefahr von Komplikationen, ebenso bei zunehmender Größe des Tumors (wegen der größeren Länge, auf der die einzelnen Nerven bestrahlt werden). Eine Tumorkontrolle kann in >= 90% der Fälle erreicht werden.

Zusammenfassung

Welche NF2-Tumoren eignen sich besonders für eine Bestrahlung?

Wie beim Operieren erzielt man die besten Bestrahlungs-Ergebnisse bei kleineren, nicht voroperierten Tumoren. Bei großen Tumoren kann es die günstigste Lösung sein, in einem ersten Schritt den Tumor operativ zu verkleinern und im zweiten Schritt (nach ca. 3-6 Monaten) den Tumorrest stereotaktisch zu bestrahlen.

Am besten geeignet für stereotaktische Bestrahlung sind generell Hirntumoren. Der Kopf lässt sich gut fixieren.

Es gibt auch Gerätesysteme, mit denen man Spinaltumoren und andere Tumoren des Körpers bestrahlen kann. Zum Beispiel das Cyberknife, bei dem ein Roboter dafür sorgt, dass Bewegungen ausgeglichen werden. Auch ein nachgerüstetes bzw. bereits mit dem Roboter-Tisch ausgerüstetes Novalis kann das. In Erfurt ist es bisher noch nicht möglich.

Spinaltumoren sind aber in der Regel ohnehin besser für die Mikrochirurgie geeignet.

Bei RS und SRT, wie sie in Erfurt mit dem Novalis durchgeführt wird, sind die Ergebnisse des Hörerhalts und des Facialiserhalts bei Akustikusneurinomen in etwa denen der Mikrochirurgie vergleichbar. Der Patient entscheidet mit, was ihm lieber ist.

NF2-Tumoren verhalten sich anders als "gewöhnliche" gutartige Tumoren. Sie sind schwerer zu operieren und auch ungünstiger zu bestrahlen. Die Ergebnisse, gemessen am Funktionserhalt , sind schlechter.

Die Tumorgröße ( das Volumen des Tumors) kann nach radiochirurgischer Behandlung gleich bleiben, abnehmen und gelegentlich auch einmal zunehmen.

Bei Größenzunahme sollte man Geduld haben und nicht zu schnell operieren lassen. Die Erfahrung zeigt, dass es auch erst nach einigen Jahren doch noch zum Schrumpfen kommen kann.

Die RS und SRT (NF2 und andere zusammen) hat bei 92% der in Erfurt behandelten Fälle mit AN zur Tumorkontrolle geführt, d.h. das Wachstum der Tumoren wurde gestoppt. 8 % mussten als Rezidive gewertet werden, d.h. der Tumor ist nachgewachsen.

Ausnahme sind große AN mit starker Hirnstammkompression. Diese sollten nicht primär bestrahlt werden, weil ein Risiko besteht, dass der Druck auf den Hirnstamm zu groß wird und Lähmungen eintreten. Denn nach jeder Bestrahlung reagiert der Körper, schickt Abräumzellen zum Tumor, um die abgestorbenen Zellen abzutransportieren. Diese Reaktion ist verschieden stark, manchmal so stark, dass der Tumor nach der RS (seltener nach der SRT) anschwillt. Diese Reaktion kann bei gefährlich nah am Hirnstamm liegenden Tumoren zu Komplikationen führen.

Verteilung der Präzisionsbestrahlungs-Geräte in Deutschland:

Novalis (RS und SRT) gibt es in Berlin, Erlangen, Frankfurt/Oder, Bonn und Erfurt. Cyberknife (mit Roboterarm, einmalige Bestrahlung oder wenige Fraktionen) gibt es in München.

Gamma Knife (nur RS) gibt es in Frankfurt/Main, Krefeld, Aachen und Hannover.

Das neue Heidelberger Zentrum für Schwerionenbestrahlung ist eine andere, völlig neue Technik. Der Beschleuniger hat die Größe eines Fussballfeldes. Diese sehr aufwendige Technik ermöglicht die Bestrahlung sehr schwierig liegender Tumoren um den Hirnstamm, an der Schädelbasis. Damit hat sie für NF2-Patienten nur in Ausnahmefällen Vorteile gegenüber der SRT.

 

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