Mikrochirurgie

In der Therapie von primären Hirntumoren sollte erst bei fortschreitendem Tumorwachstum eine chirurgische Entfernung in Erwägung gezogen werden. Vestibularisschwannome z.B. werden so zunehmend frühzeitig hörerhaltend operiert, weil in frühen Stadien die Chance der Erhaltung des Hörvermögens auf der betroffenen Seite höher ist. Große, den Hirnstamm komprimierende Tumoren mit oder ohne Liquorzirkulationsstörung können allerdings eine neurochirurgische Notfallsituation darstellen. Auch rasch wachsende Tumoren oder solche, die bereits zu Funktionsschädigungen eines Nerven geführt haben, erfordern schnelles Handeln. Dabei sind Aufrechterhaltung der Lebensqualität sowie Erhaltung der nervalen Funktionen das Wichtigste.

Zu den etablierten Standardverfahren zählen die mikrochirurgische Resektion, die Strahlentherapie und inzwischen auch die Chemotherapie. Einige Chemotherapieprotokolle nehmen eine noch nicht endgültig definierte Stellung ein und scheinen nur für Untergruppen von Patienten von einem tatsächlichen Vorteil zu sein.

Die mikrochirurgische Resektion wird bei Hirntumoren durchgeführt, welche ohne schwere Schädigung der umgebenden Hirnstrukturen erreicht und entfernt werden können. Liegt der Tumor in einer sehr funktionsreichen (eloquenten) Region, kann unter Umständen eine Operation auch einmal nicht sinnvoll sein.
Jede Intervention muss ein klar definiertes Ziel haben. Die wichtigsten Ziele der neurochirurgischen Resektion eines primären Hirntumors sind folgende:

  1. Versuch einer kurativen Therapie (=Heilung durch Entfernung; nur bei niedriggradigen Tumoren möglich).
  2. Beseitigung druckbedingter neurologischer Defizite (z.B. Lähmungen)
  3. Maximal mögliche Verringerung von Tumormasse zur Verbesserung der Ausgangssituation für weitere Behandlungen und zur Verminderung von späteren Nebenwirkungen (z. B. Hirnödem).
  4. Entfernung eines Rezidivtumors, wenn alle anderen Behandlungen nicht mehr wirken oder ausgeschöpft sind

An dieser Stelle soll betont werden, dass es nicht zielführend für eine Behandlung sein kann, zu operieren was man sieht – weil es nun mal da ist.

Dem Neurochirurgen stehen für die Tumorentfernung mehrere spezialisierte Werkzeuge zur Verfügung, z. B. solche zur minimal-invasiven Resektion von Tumorgewebe, zur Anfertigung von Bildern während der Operation (intraoperatives MRT, CT, Intraoperative Ultraschallverfahren zur Echtzeitdarstellung, zur Navigation (s. übernächsten Absatz), zur Anfärbung von Tumorzellen (z.B. mit Aminolävulinsäure = ALA) und zum Monitoring von wichtigen physiologischen Hirnfunktionen im wachen Zustand und unter Narkose.

Zusätzlich erlaubt die chirurgische Tumorresektion die Gewinnung von ausreichenden Mengen einzufrierenden Tumorgewebes für molekularbiologische Untersuchungen, für Zellkulturen zur Testung der biologischen Eigenschaften des Tumors und eventuell für immunologische tumorzellbasierende Verfahren, z. B. Tumor“impfung“. Eine weitere technische Entwicklung ist die so genannte dreidimensionale (3D)-Neuronavigation. Jedes Neuronavigationsgerät stellt ein computerisiertes rahmenloses dreidimensional arbeitendes System dar, welches die Lage chirurgischer Instrumente relativ zum Patienten und zu funktionell wichtigen Geweben während der OP darstellen kann. Als bildgebende Verfahren währen einer Operation stehen die intraoperative Kernspintomografie oder Ultraschallverfahren zur Verfügung (Echtzeitdarstellung).

Im Zusammenhang mit der Neurofibromatose Typ 2 soll natürlich zunächst vor Allem auf die mikrochirurgische Entfernung von Vestibularisschwannomen eingegangen werden. Vestibularisschwannome werden zunehmend frühzeitig operiert, weil in frühen Stadien die Chance der Erhaltung des Hörvermögens auf der betroffenen Seite höher ist.

Die Abbildung zeigt den Blick in den linken Kleinhirnbrückenwinkel nach Entfernung eines Vestibularisschwannoms. Rechts unter einem Spatel liegt das Kleinhirn. Die Stimulationspinzette liegt am Gesichtsnerv (N. facialis). Darüber sieht man auf den IV. und V. Hirnnerven und das Kleinhirnzelt, darunter auf den Hörnerven und die Gruppe der Schlucknerven. Links begrenzt das knöcherne Felsenbein mit dem inneren Gehörgang den Kleinhirnbrückenwinkel.