Bestrahlung

Radiochirurgie - Gamma Knife

Radiochirurgie/stereotaktische Radiochirurgie wird als die Bestrahlung intracranieller Läsionen durch eine gezielte Einzelfraktion ionisierender Strahlung definiert, bei der die Anwendung herkömmlicher invasiver Chirurgie überflüssig wird. Stereotaktische Radiotherapie ist die Behandlung intracranieller Läsionen mit Mehrfachfraktionen. Als Indikationen für die Radiochirurgie gelten v.A.: ein Vestibularisschwannom auf dem letzthörenden Ohr, voraussehbare OP-Komplikationen, Patient älter als 70 Jahre, schlechter medizinischer Allgemeinzustand, Tumor auf einem letzthörenden Ohr, beidseitige Vestibularisschwannome, Rezidiv- oder Resttumoren, Tumoren die kleiner als 3 cm sind, Begleiterkrankungen, Größenzunahme des Tumors nach Teilresektion, oder die Ablehnung einer Operation durch den Patienten. Durch die Fraktionierung der Bestrahlungstherapie konnte deren Verträglichkeit erheblich verbessert und die Komplikationsrate gesenkt werden. Die günstigste Fraktionierung ist allerdings noch nicht bekannt.

Bei einer Bestrahlung wird nicht mehr in jedem Fall eine Gewebsnekrose als oberstes therapeutisches Ziel angestrebt, sondern vielmehr ein genau definierter strahlenbiologischer Effekt, durch den der Tumor bestenfalls verkleinert wird, auch wenn das Vestibularisschwannom im Allgemeinen gut auf Bestrahlung anspricht. Die Radiochirurgie kontrolliert also hauptsächlich das Tumorwachstum, verhindert ein Fortschreiten der Symptome, das Auftreten neuer Symptome oder einer Lebensbedrohung. Dass der Tumor dabei in seiner natürlichen Lage belassen wird, stellt für manche Patienten eine nur schwer tolerierbare Vorstellung dar. Hörerhalt ist auch bei dieser Methode nicht garantiert und die größte Gefahr besteht darin, umgebendes Gewebe zu zerstören. Umstritten sind Bestrahlungen auch wegen unerwünschter Bestrahlungsfolgen wie Hirnstammveränderungen, Entmarkung der Nerven (speziell des VII. oder des VIII. Hirnnerven) oder Langzeitfolgen wie dauerhafte Ausweitung der Liquorräume des Gehirns. Allgemein geht man allerdings von einer 20 - 30-%-igen Volumenschrumpfung des Tumors in den meisten Fällen aus und ist der Auffassung, dass eine Indikation für eine Bestrahlung häufiger gegeben ist als früher. Die größte Schwierigkeit besteht allerdings nach wie vor darin, dass es nur wenige Langzeitstudien mit Verlaufskontrollen gibt.

Grundsätzlich muss festgestellt werden, dass die vollständige Entfernung eines Tumors immer besser wäre, als durch Bestrahlung lediglich das Tumorwachstum zu stoppen. Die Bestrahlung stellt hierbei also einen Kompromiss dar, besonders in Situationen, in der z. B. mehrere Tumoren vorhanden sind, die sich durch eine einzige Operation nicht entfernen lassen, oder wenn der Tumor für eine Operation schlecht gelegen ist und/oder zu viel gesundes Gewebe durch einen neurochirurgischen Eingriff zerstört würde.

Das Leksell Gamma-Knife wird seit 1994 hauptsächlich zu dem Zweck eingesetzt, Präzisionsbestrahlungen im Gehirn für beschreibbare, kleinere Volumina vorzunehmen. Die Behandlung mit dem Gamma-Knife geht auf den Schwedischen Neurochirurgen Lars Leksell zurück, der bereits in den vierziger und fünfziger Jahren des vorherigen Jahrhunderts mit diesem Verfahren forschte. In die klinische Anwendung gelangte es erstmals 1968. Im Vergleich zur konventionellen (fraktionellen) Strahlentherapie bzw. zum Linearbeschleuniger kann mit dem Gamma-Knife das Zielgebiet genauer definiert werden, so dass weniger gesundes Gewebe geschädigt wird. Dies ist dadurch zu erklären, dass das Gamma-Knife es ermöglicht, die Dosis auf einen Punkt zu konzentrieren.

Für die relativ geringe Eindringtiefe im Kopf ist die von Co60 emittierte Strahlung mit 1,17 und 1,33 MeV ausreichend. 201 im Durchmesser 1 mm messende Co60-Quellen sind in regelmäßigen Abständen zueinander so angeordnet, dass sich die Einzelstrahlen in einem Brennpunkt treffen (Unit Center Point). Die Dosisleistung von 18 mGray/min. addiert sich entsprechend erst im Fokus zu den notwendigen 3,5 Gray/min. Bei Bestrahlung mit dem Gamma-Knife muss zu Beginn der Behandlung bei jedem Patienten mittels CT oder MRT die genaue Lage des Tumors ermittelt werden. Die MRT-Bilder werden in den Rechner überspielt und die genauen Koordinaten des Tumors ermittelt. Der Kopf des Patienten ist in einen stereotaktischen Metallrahmen eingespannt, der die Koordinaten liefert, damit die Ausrichtung der Strahlungskanäle so berechnet werden kann, dass der Fokus exakt in die Läsion fällt. Der Unit Center Point hat dabei eine Fehlertoleranz von + 0,3 mm. Durch Mehrfacheinstellungen oder durch Verschließen einzelner Felder aus den 201 Strahlungskanälen (Stöpselung der Strahlungsquellen) können auch komplex geformte kleinere Tumoren bestrahlt oder asymmetrische Bestrahlungsfelder (durch ein asymmetrisches Bestrahlungsfeld bei der Bestrahlung eines Vestibularisschwannoms kann beispielsweise der n. Fazialis geschont werden) erreicht werden, bzw. es lassen sich Dosisbelastungen empfindlicher Organe (z. B. Hornhaut/Cornea) durch individuelle Strahlblockung vermeiden. Die radiochirurgische Behandlung von Vestibularisschwannomen wird international bereits seit 25 Jahren angewandt. Geeignet sind dafür Vestibularisschwannome mit einem Durchmesser von 3 cm, wobei die Behandlungsergebnisse umso besser sind, je kleiner der Tumor ist. Innerhalb von 6 Monaten nach der Therapie ist zunächst eine Größenzunahme des Tumors infolge von Schwellungen im Bestrahlungsgebiet zu beobachten. Nachfolgend erst zeigt sich die wirkliche Größenabnahme, sodass innerhalb des o. g. Zeitraumes keine weitere Therapie eingesetzt werden sollte. In Fällen dennoch fortschreitenden Tumorwachstums muss erneut behandelt werden, doch in der Regel wird davon ausgegangen, dass sich zwei Jahre nach der Therapie der Status des Gehörs stabilisiert.

Die radiochirurgische Behandlung wird entweder ambulant oder im Rahmen eines kurzen stationären Aufenthaltes durchgeführt. Als erster Behandlungsschritt ist es erforderlich, den stereotaktischen Rahmen am Kopf zu befestigen. Dieser wird unter lokaler Betäubung mit vier kleinen Dornen von außen am Schädel festgeklemmt. Dann werden Kernspinaufnahmen angefertigt, auf denen die Tumoren genau zu sehen sind. Spezielle Markierungen amstereotaktischen Rahmen erlauben dem Computer die genaue Zuordnung von Bestrahlungsfeldund Tumor zu berechnen. Falls nötig, werden zusätzliche Untersuchungen wieComputertomografie oder eine Gefäßdarstellung (Angiografie) durchgeführt. Anhanddieser Bilder wird nun für den Tumor ein individueller Bestrahlungsplan berechnet. Im Idealfallwird die Form des Bestrahlungsfeldes exakt dem Tumor nachgebildet und umhüllt diesenvollständig. Nachdem die Bestrahlungsplanung abgeschlossen ist, erfolgt die eigentlicheradiochirurgische Behandlung. Hierbei werden Strahlenpunkt für Strahlenpunktaneinandergereiht, bis der gesamte Tumor bestrahlt ist. Die Behandlung dauert zwischen 15 und 60 Minuten. Nach der Behandlung wird der stereotaktische Rahmen sofort wiederabgenommen. Da während einer radiochirurgischen Behandlung der Tumor nicht einfachentfernt, sondern abgetötet wird, ist es erforderlich den Verlauf in Abständen regelmäßig zukontrollieren.